Приложение N 3. Заявление на предоставление лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов

Приложение N 3
к административному регламенту

Руководителю Службы Республики Коми по лицензированию Заявление на предоставление лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов ЗАЯВИТЕЛЬ: _____________________________________________________________ Полное и (в случае, если есть) сокращенное и фирменное наименование и организационно-правовая форма ________________________________________________________________________ юридического лица; Фамилия, Имя, Отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя Находящийся по адресу ________________________________________________ Место нахождения (в соответствии с уставом) ________________________________________________________________________ Адрес проживания индивидуального предпринимателя, почтовый адрес ОГРН ИНН Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (об индивидуальном предпринимателе) в единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию Телефон: ________________ Адрес электронной почты: _________________ Банковские реквизиты: расчетный счет N _____________________________ Наименование банка _________________________________________________ Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии _____________________________________ Прошу предоставить лицензию на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов ______________________ ________________________________________________________________________ перечень территориально-обособленных объектов, на которых будет осуществляться заявленный вид деятельности, ________________________________________________________________________ с указанием места расположения территориальных подразделений c указанием вида выполняемых работ _____________________________________ ________________________________________________________________________ Заявитель от " " 20 г. (Подпись) (дата представления заявления в лицензионный орган) М.П.