Приложение 5. Акт о передаче несовершеннолетнего сопровождающему лицу

Приложение 5
к приказу Министерства
труда и социальной защиты РК
от 22 июля 2015 г. N 1492

                                Форма акта

           о передаче несовершеннолетнего сопровождающему лицу

                         от "____ "___________ 20___ г.

                      время: _______ часов __________ мин.

     Администрация "_____________________________________________________

                                    наименование учреждения

_______________________________________________________________"  в  лице

директора  (ФИО) __________________,  действующего  на  основании Устава,

передает ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (должность специалиста, ФИО)

несовершеннолетнего _____________________________________________________

                                (ФИО несовершеннолетнего, г.р.)

для дальнейшего сопровождения и передачи в __________ ___________________

_________________________________________________________________________

     Вместе с несовершеннолетним переданы следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________;

     5. ________________________________________________________________;

     6. ________________________________________________________________;

     7. ________________________________________________________________;

     8. ________________________________________________________________;

     9. ________________________________________________________________;

     10. _______________________________________________________________.

     ____________________________________________________________________

Сдал:                                       Принял:

Директор

ГБУ РК ____________________:                Паспорт:

                                            Серия ______ номер __________

____________________________                _____________________________

     (ФИО, подпись)                                кем и когда выдан

                                            _____________________________

     М.П.                                   адрес прописки: _____________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            Подпись: ____________________