Приложение 2. Заявление о возмещении фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда

Приложение 2
к Соглашению

_________________________________________________________________________

                        наименование медицинской организации

                            ЗАЯВЛЕНИЕ N __________

     о возмещении фактически произведенных расходов на оплату стоимости

                                     проезда

     Я,_____________________________________________, ______ г. рождения,

                    (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: (почтовый индекс) ____________________________

_________________________________________________________________________

тел. ______________________, ПАСПОРТ            серия ___________________

N ____________ выдан ___________________________________________________,

                                       (когда, кем)

прошу    возместить   фактически    произведенные    расходы   на  оплату

стоимости  проезда  к  месту  консультации, обследования и лечения (в том

числе   к  месту  санаторно-курортного  лечения)  в  противотуберкулезную

медицинскую организацию _________________________________________________

                               (наименование противотуберкулезной

                                      медицинской организации)

и обратно.

                       К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	количество листов
1.	Документ, удостоверяющий личность (страницы, содержащие фотографию и дату рождения, информацию о месте выдачи паспорта, регистрацию по месту жительства)
1.1.	Свидетельство о рождении ребенка (для детей в возрасте до 14 лет)
2.	Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета в системе пенсионного страхования (СНИЛС)
3.	Проездные документы (билеты)
3.1.	Справку о стоимости проезда (если проездные документы подтверждают произведенные расходы на проезд по более высокой категории проезда, чем установлено Постановлением от 17.12.2010 г. N 448)
4.	Документ о прохождении консультации, обследования и (или) лечения (в т.ч. санаторно-курортного лечения), выданный противотуберкулезной медицинской организацией, в которую гражданин был направлен

     Прошу  возместить мне фактически произведенные расходы и перечислить

через организацию почтовой связи: (индекс) ______________________________

     "___" ______________ 20__ г.    ____________________________________

                                              (подпись заявителя)

            Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или

      недееспособного лица либо о представителе по доверенности: (нужное

                                 подчеркнуть)

__________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________________

     (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического

                            проживания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя либо представителя по доверенности		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     В  случае если законным представителем является юридическое лицо, то

дополнительно указываются реквизиты учреждения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

                            Заявление зарегистрировано

"__" __________ 20__ г.                                        N ________

Специалист медицинской организации _____________ ________________________

                                     (подпись)     (расшифровка подписи)