Приложение N 5. Журнал учета бланков заявлений и талонов в соответствии с постановлением Правительства Республики Коми от 17 декабря 2010 г. N 448 "О порядках, размерах и условиях предоставления проезда лицам, находящимся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больным туберкулезом к месту консультации, обследования и лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) в противотуберкулезные медицинские организации, подведомственные Министерству здравоохранения Республики Коми, и обратно"

Приложение N 5
к Приказу Министерства
здравоохранения Республики
Коми и Министерства труда
и социальной защиты
Республики Коми
от 28 мая 2015 г. N 1152/5/224

Журнал учета
бланков заявлений и талонов в соответствии с постановлением Правительства Республики Коми от 17 декабря 2010 г. N 448 "О порядках, размерах и условиях предоставления проезда лицам, находящимся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больным туберкулезом к месту консультации, обследования и лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) в противотуберкулезные медицинские организации, подведомственные Министерству здравоохранения Республики Коми, и обратно"

Наименование формы строгой отчетности
(бланки заявлений/бланки талонов)

N п/п	Дата	Кому отпущено (наименование медицинской организации)	Основание (наименование документа, номер и дата)	Количество, шт.	Серия, номер бланка	Подпись получателя
1	2	3	4	5	6	7