Приложение 4. Решение о возмещение фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту консультации, обследования и лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) в противотуберкулезные медицинские организации Республики Коми и обратно

Приложение 4
к Соглашению

_________________________________________________________________________

                    наименование медицинской организации

                                РЕШЕНИЕ О ВОЗМЕЩЕНИИ

      фактически произведенных расходов на оплату стоимости

    проезда к месту консультации, обследования и лечения (в том числе к

  месту санаторно-курортного лечения) в противотуберкулезные медицинские

                 организации Республики Коми и обратно от ____ N _______

                                 Уважаемый

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество гражданина)

     Вы  поставлены  на  учет  для  возмещения  фактически  произведенных

расходов  на  оплату стоимости проезда к месту консультации, обследования

и    лечения  (в  том  числе  к  месту  санаторно-курортного  лечения)  в

противотуберкулезные      медицинские    организации,    подведомственные

Министерству здравоохранения Республики Коми и обратно.

     В    соответствии    с    Соглашением    о  взаимодействии  в  сфере

медико-социальной  помощи лицам, находящимся под диспансерным наблюдением

в  связи  с  туберкулезом  и больным туберкулезом, за исключением больных

заразными  формами  туберкулеза,  Ваши документы на возмещение фактически

произведенных    расходов    на   оплату  стоимости  проезда  переданы  в

Государственное    бюджетное    учреждение   Республики  Коми  "Центр  по

предоставлению  государственных услуг в сфере социальной защиты населения

________________________________" для осуществления финансирования.

Справочная информация по тел. ___________________________________________

Подпись ответственного лица

медицинской организации ________________________ ________________________

                               (подпись)           (расшифровка подписи)

                               М.П.