Приложение 4. Наградной лист для представления к награждению ведомственной наградой Агентства

Приложение 4

Утвержден
Приказом Агентства Республики
Коми по делам молодежи
от 27 апреля 2015 г. N 33

                           НАГРАДНОЙ ЛИСТ

                                    _____________________________________

                                        (область, край, республика,

                                        город федерального значения)

                                    _____________________________________

                                     (наименование ведомственной награды)

                                    _____________________________________

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения _______________ 3. Пол ____________________

4. Занимаемая должность и место работы __________________________________

_________________________________________________________________________

5. Образование __________________________________________________________

        (наименование учебного заведения, наименование специальности, год

                                     его окончания)

6. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

7. Какими ведомственными наградами награжден ____________________________

                                      (наименование ведомственной награды

_________________________________________________________________________

             с указанием числа, месяца, года награждения)

8.  Какими государственными, правительственными и региональными наградами

награжден(а)

_________________________________________________________________________

           (название ордена, медали, почетного звания СССР,

_________________________________________________________________________

     РСФСР, Российской Федерации, правительственной награды, награды

                    органа исполнительной власти субъекта

_________________________________________________________________________

                   Российской Федерации, год награждения)

9. Общий стаж работы ___________ 10. Стаж работы в отрасли ______________

11. Стаж работы в данном трудовом            12. Стаж работы в занимаемой

коллективе ______________________            должности __________________

     13.   Трудовая  деятельность  (включая  учебу  в  высших  и  средних

специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием названия организации (в соответствии с записями в дипломах о получении образования, военном билете, трудовой книжке, трудовом соглашении)	Адрес организации (с указанием субъекта Российской Федерации, муниципального образования)
поступления	ухода

     Сведения   в  пунктах  1-13  соответствуют  данным  общегражданского

паспорта,  трудовой  книжки,  трудового  соглашения, дипломов о получении

образования и военного билета

Руководитель кадрового подразделения

____________________________________     ________________________________

                                                  (фамилия, инициалы)

"___" ____________ 20____ г.             ________________________________

                                                    (подпись)

14.  Характеристика  с указанием   конкретных   заслуг  представляемого к

награждению    (при   представлении  к  очередной  ведомственной  награде

указываются заслуги с даты предыдущего награждения)

Кандидатура _______________________ к награждению _______________________

         (фамилия, инициалы награждаемого)

_________________________________________________________________________

              (наименование ведомственной награды)

рекомендована собранием   коллектива организации, ее совета или собранием

участников

_________________________________________________________________________

                        (наименование организации)

_________________________________________________________________________

протокол N _____________ от ___________________________ 20__ г.

Руководитель организации       Председательствующий на собрании трудового

                           коллектива организации (ее совета или собрания

                               участников) или председатель первичной

                               профсоюзной организации (ее комитета)

__________________________     __________________________________________

   (фамилия, инициалы)                        (фамилия, инициалы)

__________________________     __________________________________________

        (подпись)                              (подпись)

     М.П.

"___" __________ 20__ г.