Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Запись на
обзорные, тематические
и интерактивные экскурсии"

                                      Руководителю ______________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                        (фамилия, имя отчество заявителя;

                                      ___________________________________

                                          наименование юридического лица,

                                      ___________________________________

                                               в лице - должность, ФИО)

                                      ___________________________________

                                      (адрес проживания; местонахождения)

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Заявитель:

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (если имеется) - для физического лица;

                 полное наименование - для юридических лиц).

     Численность и состав экскурсионной группы: _________________________

     Тема (название) экскурсии: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Желаемая дата и время проведения экскурсии: ________________________

     Справочные данные заявителя: _______________________________________

_________________________________________________________________________

               (факс, адрес электронной почты, почтовый адрес)

     Конт. телефон: _____________________________________________________

     Способ направления результата/ответа

     (лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ)

_________________________________________________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ ___________________ серия __________ N ____________________

Дата выдачи __________________ Выдан ____________________________________

_________________________________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________

_________________________________________________________________________

     2) Почтовый  адрес, по которому необходимо направить результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ________________ _____ г. _________________________________________

           (дата)                     (подпись заявителя; печать - для

                                              юридических лиц)