Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
доступа к оцифрованным
изданиям, хранящимся
в библиотеках, в том числе
к фонду редких книг, с учетом
соблюдения требований
законодательства Российской
Федерации об авторских
и смежных правах"

                                    Руководителю ________________________

                                            _____________________________

                                            от __________________________

                                        (фамилия, имя отчество заявителя;

                                            _____________________________

                                          наименование юридического лица,

                                            _____________________________

                                               в лице - должность, ФИО)

                                            _____________________________

                                      (адрес проживания; местонахождения)

                                            _____________________________

                                            телефон _____________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить доступ к оцифрованным изданиям, хранящимся в библиотеках, в том числе к фонду редких книг:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные о заявителе (в случае отсутствия поставить прочерк):

1. Адрес регистрации по месту жительства (для физических лиц):

_________________________________________________________________________

2. Наименование организации (для юридических лиц): ______________________

_________________________________________________________________________

     3. Почтовые реквизиты: _____________________________________________

     4. Контактные телефоны: ____________________________________________

     5. ИНН: ____________________________________________________________

     6. ОГРН: ___________________________________________________________

     7. ОГРНИП: _________________________________________________________

     8. Дата государственной регистрации: _______________________________

     9. Страна регистрации (инкорпорации): ______________________________

     Способ направления результата/ответа

     (лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ)

_________________________________________________________________________

     1) (если в поле "Способ   направления    результата/ответа"   выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ _______ серия __________ N _____________ Дата выдачи ______

Выдан ___________________________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________

_________________________________________________________________________

     2) Почтовый  адрес, по которому необходимо направить результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

"____" ________________ ______ г. _______________________________________

              (дата)                  (подпись заявителя; печать - для

                                              юридических лиц)