Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту

"Выдача акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала"

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Полное наименование индивидуального предпринимателя*(1)
ОГРНИП*(2)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(3)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(4)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  акт  освидетельствования проведения основных работ по

строительству  объекта  индивидуального  жилищного  строительства (монтаж

фундамента,    возведение    стен    и   кровли);  реконструкции  объекта

индивидуального  жилищного  строительства,  в  результате  которой  общая

площадь  жилого  помещения  (жилых  помещений)  реконструируемого объекта

увеличивается  не  менее  чем  на  учетную норму площади жилого помещения

(нужное подчеркнуть) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)

Сведения  о  застройщике  или  заказчике  (представителе  застройщика или

заказчика) (нужное подчеркнуть):

_________________________________________________________________________

                          фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

             (паспортные данные, место проживания, телефон)

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве -

_________________________________________________________________________

      заполняется при наличии представителя застройщика или заказчика)

Сведения о выданном разрешении на строительство:

_________________________________________________________________________

(номер, дата выдачи разрешения, наименование органа исполнительной власти

_________________________________________________________________________

         или органа местного самоуправления, выдавшего разрешение)

Сведения  о  лице,  осуществляющем  строительство   (представителе  лица,

осуществляющего строительство), (нужное подчеркнуть):

_________________________________________________________________________

    (наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной

_________________________________________________________________________

        регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс -

_________________________________________________________________________

  для юридических лиц; фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место

_________________________________________________________________________

  проживания, телефон/факс - для физических лиц, номер и дата договора)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО

*(1) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(2) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(3) Заголовок зависит от типа заявителя

*(4) Заголовок зависит от типа заявителя