Приложение 1. Заявка (обращение) о предварительном рассмотрении инвестиционного проекта

Приложение 1
к регламенту сопровождения
инвестиционных проектов
на территории МО ГО "Усинск"
по принципу "одного окна"

                                Руководителю администрации МО ГО "Усинск"

     Я, ________________________________________________________________,

                                фамилия, имя, отчество

паспорт: серия __________________, N ___________________________________,

кем выдан __________________________, дата выдачи ______________________,

зарегистрированный(-ая) по адресу _______________________________________

действующий в интересах _________________________________________________

                               Ф.И.О. инвестора/наименование организации

паспорт: серия __________________, N ___________________________________,

кем выдан __________________________, дата выдачи ______________________,

зарегистрированный(-ая) по адресу _______________________________________

на основании ____________________________________________________________

(доверенности N от _______, решение суда, иное) *доверенность в

              письменной форме, к нотариусу можно не ходить*

     сообщаю  о намерении реализовать инвестиционный проект на территории

МО  ГО "Усинск" и обращаюсь с предложением о содействии в предварительном

рассмотрении    инвестиционного    проекта/сопровождении  инвестиционного

проекта (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                       наименование инвестиционного проекта

в форме ________________________________________________________________.

       (указать желаемую форму содействия/сопровождения инвестиционного

                                  проекта)

Даю согласие

Не даю согласие

на обработку и передачу, в том числе с использованием средств автоматизации, моих персональных данных, а также любой информации, прямо или косвенно относящейся ко мне и/или к моему доверителю

Даю согласие

Не даю согласие

на передачу сведений, относящихся к инвестиционному проекту в органы исполнительной власти Республики Коми, органы местного самоуправления, институты развития, как они понимаются в регламенте сопровождения инвестиционных проектов на территории МО ГО "Усинск" по принципу "одного окна"

Даю согласие

Не даю согласие

на публикацию сведений относящихся к инвестиционному проекту в реестре инвестиционных проектов и бизнес идей, размещаемых на Инвестиционном портале Республики Коми, иных публичных ресурсах информационных ресурсах.

Сообщаю контактные данные для обратной связи:

номер телефона __________________________________________________________

почтовый адрес __________________________________________________________

адрес электронной почты _________________________________________________

ИНН (инвестора - юридического лица) _____________________________________

Приложения:

резюме проекта -	на ___ листах;
копия технико-экономического обоснования проекта -	на ___ листах;
копия бизнес-плана проекта	на ___ листах;
имеющиеся обосновывающие материалы по проекту	на ___ листах;
копии иных документов	на ___ листах;
согласие на обработку персональных данных	на ___ листах;

     ____________________________________________________________________

                  (подпись лица, представляющего сведения)

     "____" ___________ 20____ г.

     ____________________________________________________________________

                (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего заявку)

     "______" _________ 20_____ г.