Приложение 2. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения
вступить в брак несовершеннолетним
лицам, достигшим возраста 16 лет"

                                    _____________________________________

                                            (руководителю администрации

                                               муниципального района

                                    "Вуктыл" либо в службу "одного окна")

                                    _____________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                    дата рождения _______________________

                                    проживающего(ей) по адресу: _________

                                    _____________________________________

                                    телефон: ____________________________

                                  Заявление

     Прошу  разрешить  вступить  в  брак  мне,   достигшему(ей)  возраста

шестнадцати лет, с ______________________________________________________

                                  (Ф.И.О. будущего супруга)

в связи с тем, что мы фактически находимся в брачных отношениях и

________________________________________________________________________.

                   (указать уважительные причины)

"___" _____________ 20__ год                         ____________________

                                                             (подпись)

     Способ направления результата/ответа

     (лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ)

_________________________________________________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ  _________________________  серия __________ N ____________

Дата выдачи ____________________ Выдан __________________________________

_________________________________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________

_________________________________________________________________________

     2)  Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"): _______________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" _________ ___ г. _________________________________________________

         (дата)                      (подпись заявителя; печать - для

                                              юридических лиц)