Приложение 3. Акт обследования помещения

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Признание помещения
жилым помещением, жилого
помещения непригодным для
проживания и многоквартирного
дома аварийным и подлежащим
сносу или реконструкции"

                                       АКТ

                              обследования помещения

N ________                                                    ___________

                                                                 (дата)

_________________________________________________________________________

     (месторасположение помещения, в т.ч. наименование населенного

                    пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная _________________________________,

(кем  назначена,  наименование    федерального     органа  исполнительной

власти,  органа  исполнительной  власти  субъекта  Российской  Федерации,

органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя межведомственной комиссии ________________________

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов межведомственной комиссии ______________________________________

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ______

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

_________________________________________________________________________

         (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица,

                      наименование организации и

              занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

________________________________________________________________________.

     (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в

                                  эксплуатацию)

     Краткое  описание  состояния  жилого  помещения,  инженерных  систем

здания,  оборудования  и  механизмов  и  прилегающей  к зданию территории

________________________________________________________________________.

     Сведения  о  несоответствиях  установленным  требованиям с указанием

фактических  значений показателя или описанием конкретного несоответствия

________________________________________________________________________.

     Оценка  результатов проведенного инструментального контроля и других

видов контроля и исследований ___________________________________________

________________________________________________________________________.

     (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

                     фактические значения получены)

     Рекомендации  межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые

необходимо  принять  для обеспечения безопасности или создания нормальных

условий для постоянного проживания ______________________________________

________________________________________________________________________.

     Заключение  межведомственной  комиссии  по  результатам обследования

помещения _______________________________________________________________

     Приложение к акту:

     а) результаты инструментального контроля;

     б) результаты лабораторных испытаний;

     в) результаты исследований;

     г)        заключения       экспертов    проектно-изыскательских    и

специализированных организаций;

     д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_____________  ______________________

  (подпись)          (Ф.И.О.)

члены межведомственной комиссии:

_____________  ______________________

  (подпись)            (Ф.И.О.)