Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции на территории Республики Коми

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче лицензий
на розничную продажу
алкогольной продукции
на территории Республики
Коми, утвержденному
Приказом Службы Республики
Коми по лицензированию
от 22 октября 2015 г. N 54-О

                                                 В Службу Республики Коми

                                                        по лицензированию

                              Заявление

        о переоформлении лицензии на осуществление розничной продажи

             алкогольной продукции на территории Республики Коми

     Организация: _______________________________________________________

                       (полное и сокращенное наименование организации)

     Место нахождения: __________________________________________________

                         (место нахождения организации согласно Уставу)

     Электронная почта: _________________________________________________

     Наименование банка: ________________________________________________

                                       (наименование банка)

     Расчетный счет N: __________________________________________________

                                  (номер расчетного счета в банке)

     ИНН: _______________________________________________________________

     Прошу    переоформить  лицензию  на  розничную  продажу  алкогольной

продукции в связи с

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (указываются основания переоформления)

в следующих территориально-обособленных объектах:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается вид и наименование торговых объектов, полные адреса

     места осуществления деятельности, принадлежность торговых объектов

         (аренда, собственность и т.д.), площадь торговых объектов)

     Сроком на _____________ лет.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается должность и Ф.И.О. руководителя)

______________________________                   "___" ________ 201___ г.

     М.П.