Приложение N 2. Заявка на получение финансовой поддержки

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению финансовой
поддержки субъектам малого и среднего
предпринимательства

(рекомендованное)

                           Главе муниципального района "Усть-Цилемский" -

                                        руководителю администрации района

                                 169480, Республика Коми, с. Усть-Цильма,

                                                ул. Новый квартал, д. 11а

                                 Заявка

Наименование заявителя

_________________________________________________________________________

                         (полное наименование)

ОГРН ______________________ дата регистрации ____________________________

ИНН __________________________ КПП (при наличии) ________________________

Расчетный счет N ________________ в ____________ БИК ____________________

Корреспондентский счет N ________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес (место нахождения) _______________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон (________) ___________ Факс _________ E-mail ____________________

Контактное лицо (ФИО, должность, телефон) _______________________________

Прошу   предоставить    финансовую    поддержку   по    следующему(-щим)

направлению(-ям):

Субсидирование части расходов субъектов малого и среднего предпринимательства, связанных с началом предпринимательской деятельности (гранты)
Субсидирование субъектам малого и среднего предпринимательства части затрат на уплату лизинговых платежей по договорам финансовой аренды (лизинга)
Субсидирование части затрат, понесенных субъектами малого и среднего предпринимательства при реализации проектов, отобранных на конкурсной основе
Предоставление субсидий на обеспечение в период навигации доступности транспортных услуг на маломерных судах - мотолодках при реализации проекта, отобранного на конкурсной основе
Предоставление субсидии на реализацию проекта обеспечения в период навигации доступности транспортных услуг на паромных переправах
Предоставление субсидий сельхозтоваропроизводителям по перевозке транспортных средств на паромных переправах для организации выездной торговли и реализации продукции на районных сельскохозяйственных ярмарках
Субсидирование части расходов, понесенных субъектами малого и среднего предпринимательства на технологическое присоединение энергопринимающих устройств к электрическим сетям (до 500 кВт)
Субсидирование части затрат, понесенных субъектами малого и среднего предпринимательства на приобретение оборудования

(нужный пункт отметить V)

Настоящим  гарантируем  достоверность  представленных  в  составе  заявки

сведений и подтверждаем, что ____________________________________________

                                      (наименование заявителя)

     -  не  является  кредитной,  страховой  организацией, инвестиционным

фондом,  негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником

рынка ценных бумаг, ломбардом;

     - не является участником соглашений о разделе продукции;

     -  не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного

бизнеса;

     -  не является в порядке, установленном законодательством Российской

Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном контроле, нерезидентом

Российской    Федерации,    за    исключением   случаев,  предусмотренных

международными договорами Российской Федерации;

     -  не  осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а

также    добычу    и   реализацию  полезных  ископаемых,  за  исключением

общераспространенных полезных ископаемых;

     -  не  имеет  задолженности  по уплате налогов, сборов, пеней и иных

обязательных    платежей  в  бюджетную  систему  Российской  Федерации  и

внебюджетные фонды;

     -   не  имеет  задолженности  по  заработной  плате  перед  наемными

работниками более 1 месяца;

     - не находится в стадии ликвидации, реорганизации или банкротства;

Сфера деятельности _____________________________________________________:

                                 (наименование заявителя)

- производство, переработка, хранение и сбыт сельскохозяйственной продукции
- производство продовольственных и промышленных товаров
- развитие народных художественных промыслов и ремесел
- оказание образовательных и медицинских услуг населению
- оказание социально значимых и потребительских услуг населению
- лесозаготовительная и деревоперерабатывающая деятельность
- развитие туризма
- оказание услуг в сфере ЖКХ
- иное _____________________________________________ (укажите)

(нужный пункт отметить V)

Дополнительно сообщаем о себе следующую информацию:

Наименование показателя	Единицы измерения	Значение показателя за предшествующий 20___ год
Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС)	тыс. руб.
Средняя численность работников	человек

К заявке прилагаются следующие документы, перечень которых установлен Постановлением администрации муниципального района "Усть-Цилемский" от 03.12.2010 года N 12/1630 "Об утверждении муниципальной целевой программы "Развитие и поддержка малого и среднего предпринимательства в муниципальном районе "Усть-Цилемский" (2011 - 2012 годы)":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ___________ 20__ года ___________/_______________/_______________/

                             (должность)    (подпись        (Фамилия,

                                         руководителя)    Имя, Отчество)

М.П.