Приложение N 1. Заявление на получение муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по социальной поддержке и социальному
обслуживанию граждан, находящихся в
трудной жизненной ситуации, в части
оказания муниципальной социальной
поддержки лицам, оказавшимся в
трудной жизненной ситуации, в форме
материальной помощи на территории
муниципального района
"Усть-Цилемский"

                                                                  ОБРАЗЕЦ

                           Главе муниципального района "Усть-Цилемский" -

                                        руководителю администрации района

                                                            А.В. Поздееву

                           от ___________________________________________

                                                         Ф.И.О. заявителя

                           проживающего(-ей) по адресу:

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           контактный тел.: _____________________________

                               Заявление

     Прошу оказать мне  муниципальную  социальную  помощь  (поддержку)  в

форме денежной выплаты в связи __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о получении материальной помощи из других источников  (страховые

выплаты, благотворительная и иная помощь) _______________________________

_________________________________________________________________________

Денежную выплату прошу __________________________________________________

      (выдать наличными/перечислить на лицевой счет (указать номер счета)

Прошу  при  оказании  мне  муниципальной  социальной  поддержки в связи с

трудной  жизненной  ситуацией в форме денежной выплаты принять к сведению

моё  Согласие, предоставляемое в соответствии с требованиями Федерального

закона  от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", на обработку

моих  персональных  данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату

рождения,  адрес  (регистрации)  проживания, контактный телефон, семейное

положение,  доходы,  социальное положение, имущественное положение, место

и  условия  работы,  данные  о  состоянии  моего  здоровья, заболеваниях,

случаях    обращения    за    медицинской    помощью,   данные  документа

удостоверяющего  личность,  сведения  о  поступлении  средств  на лицевые

счета (номера лицевых счетов).

Настоящее  согласие  дано  мной  с  даты подписания  данного  заявления и

действует бессрочно.

"______" ___________ 20___ г.           Подпись заявителя _______________