Приложение N 2. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче разрешений на установку
рекламных конструкций

                                                    (рекомендуемая форма)

                                              Главе муниципального района

                                                         "Усть-Цилемский"

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       От: ______________________________

                                       ИНН: _____________________________

                                       Юр. адрес: _______________________

                                       Почт. адрес: _____________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     1.   Прошу     выдать    разрешение     на    установку    рекламной

конструкции/(временной рекламной конструкции) в _________________________

_________________________________________________________________________

                      (тип рекламной конструкции)

_________________________________________________________________________

                           (количество сторон)

_________________________________________________________________________

            (площадь информационного поля каждой из сторон)

     2. Адрес места установки рекламной продукции _______________________

_________________________________________________________________________

     3. Правообладатель здания, сооружения, земельного участка, к которому

присоединяется рекламная конструкция ____________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Руководитель организации - владельца рекламной конструкции:

________________________________________________ тел.: __________________

     5. Ответственный представитель владельца рекламной конструкции:

________________________________________________ тел.: __________________

     6. Изготовитель рекламной конструкции:

________________________________________________ тел.: __________________

     7. Разработчик и N проекта:

________________________________________________ тел.: __________________

     8. Общая площадь информационных  полей   принадлежащих  мне  и  моим

аффилированным лицам рекламных конструкций составляет _____________ кв. м

     9. К заявке прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. С  требованиями и  условиями  Правил  установки  и  эксплуатации

рекламных конструкций на территории муниципального образования "_________

_________________________" ознакомлен, согласен, об ответственности за их

нарушение предупрежден, за достоверность всех  предоставленных  данных  и

документов несу полную ответственность.

____________________ ____________________________ _______________________

     (дата)                 Ф.И.О., должность         подпись, печать

Принял: специалист структурного подразделения _________________ Ф.И.О.