Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
МО ГО "Сыктывкар"
от 27 октября 2015 г. N 10/3407

"Приложение N 2
к административному регламенту

                                 Форма

            заявления о предоставлении муниципальной услуги

                            (рекомендуемая)

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу снизить мне __________________________________________________

                        (Ф.И.О. несовершеннолетнего(ей), дата рождения)

брачный возраст и дать разрешение на регистрацию брака с

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. лица, с которым несовершеннолетний(ая) хочет вступить в брак,

                           его дата рождения)

в связи с тем, что

_________________________________________________________________________

                           (указать причину)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО

".