Приложение N 4. Заявление для предоставления земельного участка в собственность бесплатно

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению земельных участков
в собственность бесплатно льготной
категории граждан для индивидуального
жилищного строительства и ведения
личного подсобного хозяйства с
возможностью возведения жилого дома

                                               Руководителю администрации

                                         муниципального района "Ижемский"

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя,

                                                        место жительства)

                                    _____________________________________

                                    (реквизиты документов, удостоверяющих

                                                                личность)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу, в соответствии п.п. _______ ч. 2 ст. 5 Закона Республики Коми

от  28.06.2005 года N 59-РЗ "О регулировании некоторых вопросов в области

земельных  отношений", предоставить в общедолевую собственность бесплатно

земельный  участок  для индивидуального жилищного строительства и ведения

личного подсобного хозяйства площадью ________________ кв. м. кадастровый

номер _______________________________, расположенный по адресу (адресному

ориентиру) _____________________________________________________________,

                СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

я  и  члены  моей  семьи  даём  согласие   администрации   муниципального

района  "Ижемский"  на  обработку  своих персональных данных, включающих:

фамилию,  имя,  отчество,  дату  рождения,  адрес,  семейное, социальное,

имущественное положение, образование и другие персональные данные в целях

обеспечения  соблюдения  Конституции Российской  Федерации,  Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", других федеральных

законов и иных нормативных правовых актов.

     Предоставляем  право  администрации муниципального района "Ижемский"

осуществлять  все  действия  (операции)  с  нашими персональными данными,

включая    сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

     В  случае  изменения наших персональных данных обязуемся в 3-дневный

срок сообщать об этом администрации муниципального района "Ижемский".

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

_____________/__________________________________________________________/

  (подпись)                  (полностью Ф.И.О. заявителя)

_____________/__________________________________________________________/

  (подпись)                  (полностью Ф.И.О. супруга(и))

Заявление зарегистрировано: "___" ____________________ г.

____________/___________________________________________________________/

  (подпись)  (Ф.И.О. и должность работника, регистрирующего заявление)