Приложение 2. Заявления на оказание муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче архивных справок, копий
архивных документов, архивных выписок
по архивным документам

Формы заявлений (1, 2, 3, 4, 5).

1. Заявления на оказание муниципальной услуги: формы 1, 3.

2. Заявления на оказание муниципальной услуги по доверенности: формы 2, 4

3. Заявление на оказание муниципальной услуги для предприятия: форма 5

                                                                  форма 1

Администрация муниципального района "Усть-Цилемский"

                                         Регистрационный номер __________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                    на оказание муниципальной услуги

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

Данные о смене фамилии __________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Дата рождения детей (для женщин) ________________________________________

Адрес по прописке _______________________________________________________

Паспортные данные _______________________________________________________

                            (серия, N, когда и кем выдан)

N тел. (дом., сот., раб.) _______________________________________________

Адрес, по которому выслать справку ______________________________________

2. Куда запрашивается архивная справка (нужное подчеркнуть):

- в Управление Пенсионного фонда

- в Усть-Цилемский районный суд

- другое ________________________________________________________________

3. Для какой цели запрашивается архивная справка (нужное подчеркнуть):

- оформление пенсии

- оформление пенсии по инвалидности

- оформление пенсии по потере кормильца

- перерасчет пенсии

- другое ________________________________________________________________

4. По какому предприятию и о чем запрашивается архивная справка:

1) ____________________________________________ должность _______________

             (наименование предприятия)

Стаж работы трудовой, северный, льготный (подчеркнуть) с ________________

                                                          начало работы

по _________________

  окончание работы

Заработная плата за 5 лет с ____________________ по _____________________

Отпуск по уходу за ребенком _____________________________________________

                                      дата рождения ребенка

Командировка ____________________________________________________________

                             в каком году и куда

Награждения _____________________________________________________________

                 в каком году и какое (звание, награда, победитель

                     соц. соревнований, почетная грамота и др.)

Другое __________________________________________________________________

5. Повторный запрос (указать причину) ___________________________________

6. Копии  документов  к  заявлению (нужное подчеркнуть): трудовая книжка,

паспорт,  памятка  из  Пенсионного  фонда, свидетельство об инвалидности,

свидетельство о смерти, другое __________________________________________

7. Ответ: выдать лично или выслать почтой (нужное подчеркнуть)

8. Заявление и копии документов сдал, расписку получил:

"______" _______________ 201___ г. Подпись ________________/____________/

                                                            расшифровка

9. Заявление и копии документов принял:

Специалист архивного отдела

"______" _______________ 201___ г. Подпись ________________/____________/

                                                            расшифровка

Для сведения: "Письменное обращение рассматривается в течение 30 дней со дня регистрации,.. в исключительных случаях должностное лицо вправе продлить срок рассмотрения не более чем на 30 дней..." согласно Федеральному закону N 59-ФЗ от 02 мая 2006 года "О порядке рассмотрения обращений граждан РФ".

                                                                  форма 2

Администрация муниципального района "Усть-Цилемский"

                                         Регистрационный номер __________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            на оказание муниципальной услуги по доверенности

1. Фамилия, имя, отчество лица, о котором запрашивается архивная справка

_________________________________________________________________________

Данные о смене фамилии __________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Дата рождения детей (для женщин) ________________________________________

Адрес по прописке _______________________________________________________

Фамилия,  имя,  отчество  лица,  запрашивающего   архивную   справку   по

доверенности

_________________________________________________________________________

Паспортные данные _______________________________________________________

                             (серия, N, когда и кем выдан)

N тел. (дом., сот., раб.) _______________________________________________

Адрес, по которому выслать справку ______________________________________

2. Куда запрашивается архивная справка (нужное подчеркнуть):

- в Управление Пенсионного фонда

- в Усть-Цилемский районный суд

- другое ________________________________________________________________

3. Для какой цели запрашивается архивная справка (нужное подчеркнуть):

- оформление пенсии

- оформление пенсии по инвалидности

- оформление пенсии по потере кормильца

- перерасчет пенсии

- другое ________________________________________________________________

4. По какому предприятию и о чем запрашивается архивная справка:

1) ____________________________________________ должность _______________

             (наименование предприятия)

Стаж работы трудовой, северный, льготный (подчеркнуть) с ________________

                                                          начало работы

по _________________

  окончание работы

Заработная плата за 5 лет с ____________________ по _____________________

Отпуск по уходу за ребенком _____________________________________________

                                      дата рождения ребенка

Командировка ____________________________________________________________

                             в каком году и куда

Награждения _____________________________________________________________

                 в каком году и какое (звание, награда, победитель

                     соц. соревнований, почетная грамота и др.)

Другое __________________________________________________________________

5. Повторный запрос (указать причину) ___________________________________

6. Копии  документов  к  заявлению  (нужное  подчеркнуть):  доверенность,

трудовая книжка, паспорт,  памятка  из  Пенсионного  фонда, свидетельство

об инвалидности, свидетельство о смерти, другое _________________________

7. Ответ: выдать лично или выслать почтой (нужное подчеркнуть)

8. Заявление и копии документов сдал, расписку получил:

"______" _______________ 201___ г. Подпись ________________/____________/

                                                            расшифровка

9. Заявление и копии документов принял:

Специалист архивного отдела

"______" _______________ 201___ г. Подпись ________________/____________/

                                                            расшифровка

Для сведения: "Письменное обращение рассматривается в течение 30 дней со дня регистрации,.. в исключительных случаях должностное лицо вправе продлить срок рассмотрения не более чем на 30 дней..." согласно Федеральному закону N 59-ФЗ от 02 мая 2006 года "О порядке рассмотрения обращений граждан РФ".

                                                                  форма 3

Администрация муниципального района "Усть-Цилемский"

                                         Регистрационный номер __________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                    на оказание муниципальной услуги

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

Паспортные данные _______________________________________________________

                            (серия, N, когда и кем выдан)

Адрес ___________________________________________________________________

Телефон (дом., сот., раб.) ______________________________________________

2. Куда запрашивается архивная справка (нужное подчеркнуть):

- в Печорский отдел Управления Росреестра по РК

- в Усть-Цилемский районный суд

- другое ________________________________________________________________

3. Для какой цели запрашивается архивная справка (нужное подчеркнуть):

- оформление собственности

- оформление наследства

- предоставление льгот

- другое ________________________________________________________________

4. О чем запрашивается архивная справка: (нужное подчеркнуть)

- об отводе земельного участка (гараж, СОТ, ч./дом)

- закрепление права на строение (гараж, сад. дом, ч./дом)

- установление опеки

- о вводе в эксплуатацию

- награждение

- другое ________________________________________________________________

5. Вид запрашиваемого документа:

- копия постановления (решения) N _____________ "_____" _________________

                                                            (дата)

другое __________________________________________________________________

6. Повторный запрос (указать причину) ___________________________________

7. Копии   документов   к   заявлению   (нужное   подчеркнуть):   свид-во

(государственный акт) на право владения землей N ______________, свид-во,

завещание на право наследования N ___________, справка председателя (ГСК,

СОТ), тех-(кадастровый) паспорт, договор (купли-продажи, дарения), другие

_________________________________________________________________________

8. Ответ: выдать лично или выслать почтой

                (нужное подчеркнуть)

9. Заявление и копии документов сдал, расписку получил:

"___" _______________ 201__ г. Подпись ________________/________________/

                                                    (расшифровка подписи)

10. Заявление и копии документов принял:

Специалист архивного отдела

"_____" ____________________ ________________________/__________________/

                                    (подпись)      (расшифровка подписи)

11. Заявление исполнил _______________________ __________________________

                               (подпись)                 (дата)

Для сведения: "Письменное обращение рассматривается в течение 30 дней со дня регистрации..., в исключительных случаях должностное лицо вправе продлить срок рассмотрения не более чем на 30 дней..." согласно Федеральному закону N 59-ФЗ от 02 мая 2006 года "О порядке рассмотрения обращений граждан РФ".

                                                                  форма 4

Администрация муниципального района "Усть-Цилемский"

                                         Регистрационный номер __________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           на оказание муниципальной услуги по доверенности

1. Фамилия, имя, отчество лица, запрашивающего архивную справку

_________________________________________________________________________

Паспортные данные _______________________________________________________

                            (серия, N, когда и кем выдан)

Адрес ___________________________________________________________________

Телефон (дом., сот., раб.) ______________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество лица, о котором запрашивается архивная справка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспортные данные _______________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

3. Куда запрашивается архивная справка (нужное подчеркнуть):

- в Печорский отдел Управления Росреестра по РК

- в суд

- в нотариальную контору

- другое ________________________________________________________________

4. Для какой цели запрашивается архивная справка (нужное подчеркнуть):

- оформление собственности

- оформление наследства

- предоставление льгот

- другое ________________________________________________________________

5. О чем запрашивается архивная справка: (нужное подчеркнуть)

- об отводе земли для (гаража, СОТ, ч./дом)

- закрепление права на строение (гараж, сад. дом, част. дом)

- установление опеки

- о вводе в эксплуатацию

- награждение

- другое ________________________________________________________________

6. Вид запрашиваемого документа:

- копия постановления (решения) _________________________________________

- Устав _________________________________________________________________

- другое ________________________________________________________________

7. Повторный запрос (указать причину) ___________________________________

8. Копии документов к заявлению (нужное подчеркнуть): свид-во

(государственный акт) на право владения землей N __________, доверенность

N __________, свидетельство, завещание на право наследования N _________,

справка  председателя  (ГСК, СОТ),  тех-(кадастровый)  паспорт,  договор

(купли-продажи, дарения), другие ________________________________________

9. Ответ: выдать лично или выслать почтой

                (нужное подчеркнуть)

10. Заявление и копии документов сдал, расписку получил:

"___" _______________ 201__ г. Подпись ________________/________________/

                                                    (расшифровка подписи)

11. Заявление и копии документов принял:

Специалист архивного отдела

"_____" ____________________ ________________________/__________________/

                                    (подпись)      (расшифровка подписи)

12. Заявление исполнил _______________________ __________________________

                               (подпись)                 (дата)

Для сведения: "Письменное обращение рассматривается в течение 30 дней со дня регистрации..., в исключительных случаях должностное лицо вправе продлить срок рассмотрения не более чем на 30 дней..." согласно Федеральному закону N 59-ФЗ от 02 мая 2006 года "О порядке рассмотрения обращений граждан РФ".

                                                                  форма 5

Администрация муниципального района "Усть-Цилемский"

                                         Регистрационный номер __________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            на оказание муниципальной услуги для предприятия

1. Наименование организации _____________________________________________

2. Адрес ________________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество представителя организации _____________________

должность ______________________ Паспортные данные ______________________

________________________________________________ N телефона _____________

4. Куда запрашивается архивная справка: (нужное подчеркнуть)

в Печорский отдел Управления Росреестра по РК

в суд

в нотариальную контору

другое __________________________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

4. О чем и для какой цели запрашивается архивная справка ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Вид архивного документа:

копия решения исполкома "_____" _________________________________________

копия постановления "____" ______________________________________________

Устав ___________________________________________________________________

другое __________________________________________________________________

6. Повторный запрос (указать причину) ___________________________________

_________________________________________________________________________

7. Примечание: (документы к запросу) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Ответ: выдать лично или выслать почтой

               (нужное подчеркнуть)

9. Заявление и копии документов сдал, расписку получил:

"___" _______________ 201__ г. Подпись ________________/________________/

                                                    (расшифровка подписи)

10. Заявление принял:

Специалист архивного отдела

"____" ____________________         ________________/___________________/

                                       (подпись)   (расшифровка подписи)

11. Заявление исполнил ________________________   _______________________

                               (подпись)                   (дата)

Для сведения: "Письменное обращение рассматривается в течение 30 дней со дня регистрации..., в исключительных случаях должностное лицо вправе продлить срок рассмотрения не более чем на 30 дней..." согласно Федеральному закону N 59-ФЗ от 02 мая 2006 года "О порядке рассмотрения обращений граждан РФ".