Приложение

Приложение
к постановлению администрации
МР "Койгородский"
от 26 августа 2014 г. N 55/08

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача акта о выборе земельного
участка для строительства"

                                      Главе _____________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя;

                                      ___________________________________

                                          наименование юридического лица,

                                      ___________________________________

                                                 в лице - должность, ФИО)

                                      ___________________________________

                                      (адрес проживания; местонахождения)

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу согласовать выбор земельного участка для строительства.

     Назначение объекта: ________________________________________________

     Предполагаемое место размещения объекта: ___________________________

     Обоснование примерного размера земельного участка: _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Характеристики объекта:

     фундамент __________________________________________________________

     стены ______________________________________________________________

     размером ___________________________________________________________

     кровля _____________________________________________________________

     отопление __________________________________________________________

     вода _______________________________________________________________

     канализация ________________________________________________________

     Испрашиваемое право на земельный участок: __________________________

     Данные о заявителе (в случае отсутствия поставить прочерк):

     1. Адрес регистрации по месту жительства (для физических лиц): _____

_________________________________________________________________________

     2. Наименование организации (для юридических лиц): _________________

_________________________________________________________________________

     3. Почтовые реквизиты: _____________________________________________

     4. Контактные телефоны: ____________________________________________

     5. ИНН: ____________________________________________________________

     6. ОГРН: ___________________________________________________________

     7. ОГРНИП: _________________________________________________________

     8. Дата государственной регистрации: _______________________________

     9. Страна регистрации (инкорпорации): ______________________________

     К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ направления результата/ответа

     (лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ)

_________________________________________________________________________

     1) (если  в поле  "Способ   направления  результата/ответа"   выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ _________________________ серия __________ N ______________

Дата выдачи ____________________ Выдан __________________________________

_________________________________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________

_________________________________________________________________________

     2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить  результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" _______________ ______ г. ________________________________________

          (дата)        (подпись заявителя; печать - для юридических лиц)