Приложение 2. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения
на установку рекламной
конструкции"

                                      Руководителю ______________________

                                      ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя;

                                      ___________________________________

                                          наименование юридического лица,

                                      ___________________________________

                                                 в лице - должность, ФИО)

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции.

     Тип наружной рекламы: ______________________________________________

     Габариты (м): ширина ________ высота _________ количество сторон ___

     Материалы,  применяемые  при  изготовлении: ________________________

     Рекламная конструкция устанавливается по адресу: ___________________

_________________________________________________________________________

     Сведения    об   объекте  недвижимости,  к  которому  присоединяется

рекламная  конструкция:

     Кадастровый номер: _________________________________________________

     Условный номер: ____________________________________________________

     Вид объекта: _______________________________________________________

     Площадь: ___________________________________________________________

     ОКАТО: _____________________________________________________________

     Данные о заявителе (в случае отсутствия поставить прочерк):

     1. Адрес регистрации по месту жительства (для физических лиц):

_________________________________________________________________________

     2. Наименование организации (для юридических лиц): _________________

_________________________________________________________________________

     3. Почтовые реквизиты: _____________________________________________

     4. Контактные телефоны: ____________________________________________

     5. ИНН: ____________________________________________________________

     6. ОГРН: ___________________________________________________________

     7. ОГРНИП: _________________________________________________________

     8. Дата государственной регистрации: _______________________________

     Сведения    о    договоре  на  установку  и  эксплуатацию  рекламной

конструкции:

     Стороны договора: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата заключения договора: __________________________________________

     Срок заключения договора: __________________________________________

     Дополнительная информация: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

     Способ направления результата/ответа

     (лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ)

_________________________________________________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ ___________________________ серия _________________________

     N ___________________________ Дата выдачи ________ Выдан ___________

_________________________________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты  доверенности (при наличии доверенности): ________________

_________________________________________________________________________

     2)  Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

"___" __________ _______ г. _____________________________________________

                        (подпись заявителя; печать - для юридических лиц)

     Примечание.  Заявление  действительно в течение одного месяца со дня

подачи. На каждую рекламную конструкцию подается отдельное заявление.