Приложение N 4. Обращение (жалоба) на действия (бездействия) органа, предоставляющего муниципальную услугу

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению пользователям
автомобильных дорог информации о
состоянии автомобильных дорог
местного значения

                           Главе муниципального района "Усть-Цилемский" -

                           руководителю администрации района

                           от ___________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                                       (Ф.И.О. гражданина)

                           адрес ________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           Контактный телефон ___________________________

                          Обращение (жалоба)

     Прошу рассмотреть действия  (бездействие)  органа,  предоставляющего

муниципальную услугу, должностного лица, муниципального служащего

_________________________________________________________________________

         (указать Ф.И.О. соответствующего лица либо должность)

и    (или)    отменить   решение   администрации   (указать   реквизиты),

предоставляющую  муниципальную  услугу  по  предоставлению  пользователям

автомобильных  дорог  информации о состоянии автомобильных дорог местного

значения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (изложение сути проблемы с указанием документов по существу,

                       доводов или обстоятельств)

К заявлению прилагается:

1. Копия заявления о предоставлении муниципальной услуги.

2. Копии иных документов, подтверждающих проблему по существу.

"___" __________ 20___ г.                 Подпись заявителя _____________