Приложение N 2

Приложение N 2
к изменениям, вносимым
в Приказ Агентства Республики
Коми по социальному развитию
от 15 апреля 2014 г. N 800
"Об утверждении
Административного регламента
предоставления государственной
услуги по выплате инвалидам
компенсации страховых
премий по договору обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств"

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выплате инвалидам
компенсации страховых
премий по договору обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств

Рекомендуемая форма

/------------------------------------\ В ГБУ РК "Центр по предоставлению

| N запроса      |                   | государственных услуг в сфере

\------------------------------------/ социальной защиты населения"

                                       __________________________________

                                           (наименование города, района)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  государственную  услугу  по выплате компенсации

страховой   премии  по  договору  обязательного  страхования  гражданской

ответственности владельцев транспортных средств на автомобиль

_________________________________________________________________________

                           (марка автомобиля)

полученный на имя:

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество владельца автомобиля)

Согласно    Постановлению      Правительства      Республики     Коми  от

23.11.2005 г.  N 298  "О правилах выплаты инвалидам компенсации страховых

премий  по договору обязательного страхования гражданской ответственности

владельцев  транспортных  средств" страховая премия (взнос) была оплачена

по квитанции

N __________ от ___________ в сумме ______________________________ рублей

(_______________________________________________________________________)

     Подтверждаю,    что    мне    разъяснена    необходимость  обработки

персональных  данных в соответствии с требованиями Федерального закона от

27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О персональных данных" и Федерального закона от

27.07.2010 г.  N 210-ФЗ  "Об организации предоставления государственных и

муниципальных услуг".

     Я    предупрежден(а),  что  государственная  услуга,  предоставленная

неправомерно    вследствие   представления  мною  документов  с  заведомо

неверными  сведениями,  сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату

государственной  услуги  или  на  исчисление  ее  размера, взыскивается в

установленном законодательством порядке.

     Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Способ получения уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть)

а) при личном обращении в (ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"); б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты; г) через личный кабинет на портале государственных и муниципальных услуг (функций) Республики Коми

Выплату прошу произвести через

организацию почтовой связи ______________________________________________ ________________________________________________________________________ кредитную организацию __________________________________________________ отделения ________________ филиала _____________________________________ расчетный (лицевой) счет ________________________________________________ кассу ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" _______________________________________________________ (наименование города, района)

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.
4.

Место получения результата предоставления услуги

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

                               РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________________________________________

На предоставление государственной услуги ________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование государственной услуги)

В виде (связи) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

".