Приложение 3. Запрос о предоставлении государственной услуги (для юридических лиц)

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по оформлению
и выдаче организациям
и физическим лицам разрешений
на вывоз с территории
Республики Коми подконтрольной
продукции и животных,
подлежащих ветеринарному
контролю (надзору)

Форма

/------------------------------------\

| N запроса*     |                   |  _________________________________

\------------------------------------/    Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)**

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАЯВКА***

     Прошу  выдать  разрешение  на  вывоз  с  территории Республики Коми:

Наименование груза (вид животного/продукции)

_________________________________________________________________________

     Количество      поднадзорного    груза   (количество  животных/объем

продукции) с указанием единиц измерения

_________________________________________________________________________

     Адрес  местонахождения  вывозимых животных, продукции, биологических

объектов ________________________________________________________________

     Вид транспорта, которым осуществляется вывоз

_________________________________________________________________________

     Адрес ввоза

_________________________________________________________________________

     Информация  о  получателе  груза  (название владельца-получателя при

наличии) ________________________________________________________________

     Маршрут    следования   в  формате  ("Пункт      отправления - пункт

назначения" или "Пункт отправления - пункт пересадки - пункт назначения")

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _________________________________________________

         Дата                               Подпись/ФИО

* Номер формируется при регистрации в региональной комплексной информационной системе "Госуслуги Республика Коми"

** Данный блок и все последующие отображаются при необходимости, в соответствии с административным регламентом на оказание услуги

*** Наполнение блока и состав полей зависят от услуги