Приложение. Заявление на использование общераспространенных полезных ископаемых и (или) подземных вод для собственных нужд

Приложение
к Порядку

Заявление
на использование общераспространенных полезных ископаемых и (или) подземных вод для собственных нужд

_________________________________________________________________________

                  (полное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

     Реквизиты юридического лица: _______________________________________

                                                 (ИНН, ОГРН)

     Юридический/почтовый адрес:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефон, факс:

_________________________________________________________________________

     Адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

     Сведения    о    предоставленном   пользователю  земельном  участке:

     местоположение земельного участка __________________________________

_________________________________________________________________________

     целевое назначение земельного участка ______________________________

_________________________________________________________________________

     Вид полезного ископаемого, планируемого к использованию заявителем:

_________________________________________________________________________

     Целевое назначение использования полезного ископаемого:

_________________________________________________________________________

     Способ  извлечения  из недр общераспространенных полезных ископаемых

и (или) подземных вод: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Планируемые    объемы   и  глубина  извлечения  общераспространенных

полезных  ископаемых  (куб.  метров  в  год)  и (или) подземных вод (куб.

метров в сутки).

_________________________________________________________________________

     Перечень прилагаемых документов:

_________________________________________________________________________

Дата "____" ________________ 20___ г.

Руководитель

юридического лица _______________________ _______________________________

                           (подпись)            (расшифровка подписи)

                  М.П.