Приложение N 3. Заявление для получения государственной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению
и выплате государственной
социальной помощи - социальной
выплаты в виде компенсации
размера страховой премии
по договору
имущественного страхования

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/    Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявление

Прошу предоставить государственную услугу: "Назначение и выплата государственной социальной помощи - социальной выплаты в виде компенсации размера страховой премии по договору имущественного страхования".

Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Я предупрежден(а), что социальная выплата, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на предоставление государственной услуги или на исчисление размера социальной выплаты, взыскиваются в установленном законодательством порядке. Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

О принятом решении прошу сообщить

при личном обращении в центр
почтовым отправлением
по адресу электронной почты
через личный кабинет на Портале государственных и муниципальных услуг (функций)

Выплату социального пособия прошу произвести через	1) организацию почтовой связи _____________________________________
	2) кредитную организацию ____________________________________________ отделение __________________________ филиал ________________________ расчетный (лицевой) счет
	3) кассу ГБУ Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" ________________________________ (наименование города, района)

Представлены следующие документы

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

___________________________________ _____________________________________

             Дата                                  Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

Расписка

Заявление и документы гр. _______________________________________________

на    предоставление    государственной   услуги:  "назначение  и выплата

государственной    социальной    помощи   -  социальной  выплаты  в  виде

компенсации    размера    страховой  премии  по  договору  имущественного

страхования" принял специалист:

_________________________________________________________________________

     (подпись)              (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)