Приложение N 3

Приложение N 3
к изменениям, вносимым в Приказ
Агентства Республики Коми по
социальному развитию
от 19 апреля 2012 г. N 743
"Об утверждении Административного
регламента предоставления
государственной услуги по реализации
права распоряжения средствами (частью
средств) регионального семейного
капитала"

"Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по реализации права распоряжения
средствами (частью средств)
регионального семейного капитала

(форма)

/--------------------------\ Государственное учреждение Республики Коми -

|N запроса|                | "Центр по предоставлению государственных

\--------------------------/ услуг в сфере социальной защиты населения

                             ___________________________________________"

                                       (название города, района)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении права расходования единовременной выплаты

           за счет средств регионального семейного капитала

     Являясь владельцем сертификата на региональный семейный капитал

________________________________________________________________________,

               (серия, N сертификата, кем и когда выдан)

     предоставляю _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество отца ребенка)

     паспорт серия: _________ N ________ выдан __________________________

________________________________________________________________________,

                          (кем и когда выдан)

     право    расходования    единовременной   выплаты  за  счет  средств

регионального  семейного  капитала в 20__ году по направлениям, указанным

в  части  7  статьи  5  Закона  Республики  Коми  "О дополнительных мерах

социальной  поддержки  семей,  имеющих  детей,  на  территории Республики

Коми".

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия
1.
2.
3.
4.
5.

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата (нужное подчеркнуть)		Лично
		Почтовым отправлением

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________                       ____________________________

         Дата                                         Подпись

     Заявление о предоставлении права расходования единовременной выплаты

за счет средств регионального семейного капитала принял:

     _______________________  ___________________".

     (дата приема заявления) (подпись специалиста)