Приложение N 3. Заявление на предоставление муниципальной услуги (физического лица, крестьянского фермерского хозяйства)

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального района "Печора" Республики Коми от 25 августа 2017 г. N 1057 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предварительное
согласование предоставления
земельных участков,
находящихся в собственности
муниципального образования
и земельных участков,
государственная собственность
на которые не разграничена,
гражданам для индивидуального
жилищного строительства,
ведения личного подсобного
хозяйства в границах
населенного пункта, садоводства,
дачного хозяйства, гражданам
и крестьянским (фермерским)
хозяйствам для осуществления
крестьянским (фермерским)
хозяйством его деятельности"

С изменениями и дополнениями от:

25 августа 2017 г.

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/    Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, крестьянского фермерского хозяйства)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Полное наименование индивидуального предпринимателя*(1)
ОГРНИП*(2)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(3)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(4)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  предварительно    согласовать   предоставление  земельного участка

площадью _________________________________________________________ кв. м,

местоположение земельного участка: _____________________________________,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

кадастровый номер ______________________________________________________,

          (в случае если границы земельного участка подлежат уточнению)

для _____________________________________________________________________

                   (цель использования земельного участка)

_________________________________________________________________________

вид испрашиваемого права: ______________________________________________,

основание  предоставления  земельного    участка   без  проведения торгов

из  числа  предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2

статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

реквизиты  решения   об   утверждении  проекта межевания территории, если

образование  испрашиваемого  земельного  участка  предусмотрено указанным

проектом ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

реквизиты  решения   об   изъятии  земельного участка для государственных

или  муниципальных  нужд в случае, если земельный участок предоставляется

взамен    земельного    участка,    изымаемого  для  государственных  или

муниципальных нужд

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

реквизиты    решения      об    утверждении   документа  территориального

планирования  и  (или)  проекта  планировки  территории  в  случае,  если

земельный    участок    предоставляется    для    размещения    объектов,

предусмотренных указанными документом и (или) проектом __________________

_________________________________________________________________________

кадастровый    номер