Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для физического лица, индивидуального предпринимателя)

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство
объекта капитального строительства"

/---------------------------------\

|N запроса       |                |

\---------------------------------/       ______________________________

                                              Орган, обрабатывающий

                                             запрос на предоставление

                                                     услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя*(1)
ОГРНИП*(2)
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид
Серия					Номер
Выдан							Дата выдачи
Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(3)
Индекс					Регион
Район					Населенный пункт
Улица
Дом					Корпус		Квартира
Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(4)
Индекс					Регион
Район					Населенный пункт
Улица
Дом					Корпус		Квартира
Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать разрешение на строительство,  реконструкцию  зданий  и

сооружений

                               (подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (полное наименование объекта недвижимости)

     На земельном участке по адресу:

_________________________________________________________________________

     (городское, сельское поселение, иное муниципальное образование)

_________________________________________________________________________

               (улица, номер и кадастровый N участка)

     Сроком на _________________________________________________________.

                            (прописью - лет, месяцев)

     При этом сообщаю:

- право на пользование землей закреплено:

_________________________________________________________________________

     (наименование документа на право собственности, владения,

_________________________________________________________________________

           пользования, распоряжения земельным участком)

_________________________________________________________________________

                        номер, дата

- проектная   документация   на  строительство,  реконструкцию  зданий  и

сооружений объекта

                         (подчеркнуть)

разработана: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование проектно-изыскательской, изыскательской организации)

имеющей  лицензию на выполнение проектных работ, выданную: ______________

_________________________________________________________________________

     (наименование лицензионного центра, выдавшего  лицензию;  N  и  дата

                             выдачи лицензии)

- заключение государственной экологической экспертизы: __________________

_________________________________________________________________________

     (наименование органа, выдавшего заключение, N и дата утверждения)

- вневедомственная экспертиза ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование органа выдавшего заключение; N и дата утверждения

- распорядительный документ об утверждении  проектной  документации:

_________________________________________________________________________

   (наименование органа утвердившего проект и  наименование  документа,

                    дата и номер документа)

     Основные показатели объекта по проекту:

Для жилого дома:

1. Строительный объем всего здания	куб. м
2. Площадь:
общая площадь помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
общая площадь жилых помещений с учетом балконов, лоджий, веранд и террас	кв. м
3. Общая площадь встроенных помещений	кв. м
общая площадь здания	кв. м
4. Количество квартир	шт./кв. м
в том числе:
1-комнатных	штук/кв. м
2-комнатных	штук/кв. м
3-комнатных	штук/кв. м
4-комнатных	штук/кв. м
более чем 4-комнатных	штук/кв. м
5. Количество секций	секций
6. Количество этажей	штук
7. Количество зданий	штук
8. Продолжительность строительства	мес.
9. Материал:
фундаменты
стены
перекрытия
кровля
10. Сметная стоимость объекта капстроительства	тыс. руб.
11. Удельная стоимость 1 кв. м площади строительства	тыс. руб.
12. Количество очередей (пусковых комплексов)

Для общественных зданий:

1. Мощность вместимость, пропускная способность
2. Общая площадь земельного участка	га
3. Общая площадь зданий и сооружений	кв. м
количество мест	штук
количество помещений	штук
вместимость	мест
4. Строительный объем	куб. м
5. Качественные характеристики объекта
Материалы: фундаментов
материалы стен
материалы перекрытий
материалы кровли
6. Продолжительность строительства	мес.
7. Количество этажей	кол-во
8. Сметная стоимость объекта капстроительства	тыс. руб.
9. Удельная стоимость 1 кв. м площади строительства	тыс. руб.
10. Количество очередей (пусковых комплексов)

Для промпредприятий:

1. Строительный объем всего здания	куб. м
в том числе надземной части	куб. м
2. Общая площадь зданий и сооружений	кв. м
3. Количество зданий	штук
4. Мощность предприятия, годовой выпуск продукции
5. Материалы:
фундаментов;
стен;
перекрытий;
кровли
5.1. продолжительность строительства	мес.
6. Сметная стоимость объекта капстроительства	тыс. руб.
7. Удельная стоимость 1 кв. м площади строительства	тыс. руб.
8. Количество очередей (пусковых комплексов)
9. Количество этажей	Кол-во

Для сетей:

1. Протяженность линейного объекта	м
2. Мощность линейного объекта
3. Продолжительность строительства	мес.
4. Сметная стоимость объекта капстроительства	тыс. руб.
5. Удельная стоимость 1 кв. м площади строительства	тыс. руб.
6. Количество очередей (пусковых комплексов)

- обязуюсь  обо  всех  изменениях  сведений,  приведенных  в  проекте и в

настоящем заявлении, и проектных данных сообщать в ______________________

_________________________________________________________________________

      (наименование органа, выдавшего разрешение на строительство)

Представлены следующие документы
1
2
3
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид
Серия					Номер
Выдан							Дата выдачи
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс					Регион
Район					Населенный пункт
Улица
Дом					Корпус		Квартира
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс					Регион
Район					Населенный пункт
Улица
Дом					Корпус		Квартира
Контактные данные

_________________________________________________________________________

                   Дата                       Подпись/ФИО

------------------------------

*(1) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(2) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(3) Заголовок зависит от типа заявителя

*(4) Заголовок зависит от типа заявителя