Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для физического лица, индивидуального предпринимателя)

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено. - Постановление Администрации муниципального района "Княжпогостский" Республики Коми от 11 сентября 2017 г. N 356

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача градостроительного плана
земельного участка"

С изменениями и дополнениями от:

22 марта, 11 сентября 2017 г.

/---------------------------------\

|N запроса       |                |

\---------------------------------/       ______________________________

                                              Орган, обрабатывающий

                                             запрос на предоставление

                                                     услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Полное наименование индивидуального предпринимателя*(1)
ОГРНИП*(2)
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид
Серия				Номер
Выдан						Дата выдачи
Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(3)
Индекс				Регион
Район				Населенный пункт
Улица
Дом				Корпус		Квартира
Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(4)
Индекс				Регион
Район				Населенный пункт
Улица
Дом				Корпус		Квартира
Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать градостроительный план земельного участка

_________________________________________________________________________

        (местоположение, адрес и (или) кадастровый номер)

_________________________________________________________________________

под строительство, реконструкцию объекта: _______________________________

                 (ненужное зачеркнуть)

Представлены следующие документы
1
2
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид
Серия					Номер
Выдан							Дата выдачи
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс					Регион
Район					Населенный пункт
Улица
Дом					Корпус		Квартира
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс					Регион
Район					Населенный пункт
Улица
Дом					Корпус		Квартира
Контактные данные

________________________________    _____________________________________

                   Дата                       Подпись/ФИО

-----------------------------

*(1) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(2) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(3) Заголовок зависит от типа заявителя

*(4) Заголовок зависит от типа заявителя