Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
гражданам по договорам
найма жилых помещений
специализированного муниципального
жилищного фонда"

                                               Руководителю администрации

                                                      МР "Усть-Куломский"

                                            _____________________________

                                           от ___________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя;

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                                       (адрес проживания)

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            телефон _____________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать вид просьбы: предоставить жилое помещение по договору;

_________________________________________________________________________

                     заключить договор найма)

_________________________________________________________________________

   (указать вид договора: служебного жилого помещения; жилого помещения

_________________________________________________________________________

                маневренного фонда; жилого помещения, общежития)

     Данные о заявителе:

     1. Адрес регистрации по месту жительства: __________________________

_________________________________________________________________________

     2. Почтовые реквизиты: _____________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     4. Контактные телефоны: ____________________________________________

     5. Состав семьи (количество человек, наличие детей): _______________

_________________________________________________________________________

     Сведения о жилом помещении (при наличии):

     1. Местоположение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ направления результата/ответа

     (лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ)

_________________________________________________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ  _________________________ серия ___________ N ____________

Дата  выдачи ____________________ Выдан _________________________________

_________________________________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________

_________________________________________________________________________

     2)  Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     "____" ______ ______ г. ____________________________________________

           (дата)                        (подпись заявителя)