Приложение 2. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
информации о ранее
приватизированном имуществе"

                                               Руководителю администрации

                                                      МР "Усть-Куломский"

                                        от ______________________________

                                        (фамилия, имя отчество заявителя)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                                       (адрес проживания)

                                        _________________________________

                                        телефон _________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  следующую  информацию о ранее приватизированном

имуществе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ направления результата/ответа

     (лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ)

_________________________________________________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ  _________________________ серия ___________ N ____________

Дата  выдачи ____________________ выдан _________________________________

_________________________________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________

     2)  Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     "___" _____________ _____ г. _______________________________________

              (дата)                        (подпись заявителя)