Приложение. Заявка на получение субсидии (гранта)

Приложение
к Порядку субсидирования части
расходов субъектов малого
предпринимательства, связанных с
началом предпринимательской
деятельности (гранты)

                                 ФОРМА

                ЗАЯВКИ НА ПОЛУЧЕНИЕ ФИНАНСОВОЙ ПОДДЕРЖКИ

                                           В администрацию муниципального

                                                        района "Удорский"

                                         Республика Коми, Удорский район,

                                       с. Кослан, ул. Центральная, д. 144

                                 ЗАЯВКА

Наименование заявителя

_________________________________________________________________________

                          (полное наименование)

ОГРН _____________________ дата регистрации _________ ___________________

ИНН ___________________________ КПП (при наличии) _______________________

Расчетный счет N ________________________________ в _____________________

БИК _____________________________________________________________________

Корреспондентский счет N ________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес (место нахождения) _______________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон (______) _____________ Факс ________________ E-mail _____________

Контактное лицо (ФИО, должность, телефон) _______________________________

Прошу предоставить финансовую поддержку по следующему направлению:

- субсидирование части расходов субъектов малого предпринимательства, связанных с началом предпринимательской деятельности (гранты);

     Настоящим гарантируем достоверность представленных в составе  заявки

сведений и подтверждаем, что ____________________________________________

                                      (наименование заявителя)

- не является кредитной, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашений о разделе продукции;

- не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

- не имеет задолженности по уплате налогов, сборов, пеней и иных обязательных платежей в бюджетную систему Российской Федерации и внебюджетные фонды;

- не имеет задолженности по заработной плате перед наемными работниками более 1 месяца.

Сфера деятельности _____________________________________________________:

                                 (наименование заявителя)

/-\ производство и переработка сельскохозяйственной продукции;

\-/

/-\ строительно-монтажные работы; производство строительных материалов;

\-/

/-\ сфера услуг (за исключением услуг рынков, финансового  посредничества

\-/ и страхования);

/-\ народно-художественные промыслы и ремесленничество;

\-/

/-\ заготовительная деятельность;

\-/

/-\ иное _______________________________________ (укажите).

\-/

(нужный пункт отметить V)

Дополнительно сообщаем о себе следующую информацию:

Наименование показателя	Единицы измерения	Значение показателя за предшествующий 201___ год
Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС)	тыс. руб.
Средняя численность работников	человек

К заявке прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ____________ 20____ года

_______________/_____________________/______________________/

(должность)    (подпись руководителя) (Фамилия Имя Отчество)

                                                         М.П.