Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
информации о текущей
успеваемости учащегося,
ведение электронного
дневника и электронного
журнала успеваемости"

                                  Директору организации _________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           от ___________________________

                                        (фамилия, имя отчество заявителя;

                                           ______________________________

                                          наименование юридического лица,

                                           ______________________________

                                                 в лице - должность, ФИО)

                                           ______________________________

                                      (адрес проживания; местонахождения)

                                           ______________________________

                                           телефон ______________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставлять информацию о текущей успеваемости

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

обучающегося ___________________ класса, на основании ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в форме электронного дневника.

     К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ направления результата/ответа

     (лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ)

_________________________________________________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ ___________________________ серия _________________________

     N ___________________________ Дата выдачи ________ Выдан ___________

_________________________________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты  доверенности (при наличии доверенности): ________________

_________________________________________________________________________

     2)  Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" __________ _______ г. _____________________________________________

         (дата)                            (подпись заявителя)

                            (печать - для юридических лиц)