Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (юридического лица)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в собственность земельных
участков, находящихся в собственности
муниципального образования, и земельных
участков, государственная собственность на
которые не разграничена, бесплатно"

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить земельный участок площадью _______________ кв. м,

местоположение земельного участка: ______________________________________

________________________________________________________________________,

кадастровый номер земельного участка ____________________________________

                                      (в случае, если границы земельного

                                           участка подлежат уточнению)

для _____________________________________________________________________

                    (цель использования земельного участка)

_________________________________________________________________________

вид испрашиваемого права: ______________________________________________,

основание  предоставления  земельного  участка  без  проведения торгов из

числа  предусмотренных  пунктом  2  статьи  39.3, статьей 39.5, пунктом 2

статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса: _____________

________________________________________________________________________,

реквизиты  решения  об  утверждении  проекта  межевания  территории, если

образование  испрашиваемого  земельного  участка  предусмотрено указанным

проектом ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

реквизиты  решения  об  изъятии  земельного  участка  для государственных

или  муниципальных  нужд в случае, если земельный участок предоставляется

взамен    земельного    участка,    изымаемого  для  государственных  или

муниципальных нужд ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

реквизиты  решения об утверждении документа территориального планирования

и (или)  проекта  планировки  территории в случае, если земельный участок

предоставляется   для  размещения  объектов,  предусмотренных  указанными

документом и (или) проектом _____________________________________________

________________________________________________________________________,

кадастровый  номер  земельного  участка  или кадастровые номера земельных

участков,  из  которых в соответствии с проектом межевания территории, со

схемой  расположения  земельного  участка или с проектной документацией о

местоположении, границах, площади и об иных количественных и качественных

характеристиках лесных участков предусмотрено  образование испрашиваемого

земельного участка, в случае, если сведения  о  таких  земельных участках

внесены  в государственный кадастр недвижимости ________________________.

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________              _____________________________________

         Дата                                    Подпись/ФИО