Приложение 2. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
гражданам по договорам
найма жилых помещений
специализированного муниципального
жилищного фонда"

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи
Адрес регистрации заявителя
Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус			Квартира
Адрес места жительства заявителя
Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус			Квартира

Контактные данные

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать вид просьбы: предоставить жилое помещение по договору;

_________________________________________________________________________

                        заключить договор найма)

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

Место получения результата предоставления услуги

Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид

Серия

Номер

Выдан

Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс

Регион

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)