Приложение 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Согласование
переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения"

                             ____________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                             ____________________________________________

                                      муниципального образования)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

от ______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

       помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося

_________________________________________________________________________

      в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

       из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

_________________________________________________________________________

                     порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица   указываются:   фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для       юридических        лиц      указываются:     наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

     муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                    квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

       (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -

                                  нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                   (права собственности, договора найма,

________________________________________________________________________,

                    договора аренды - нужное указать)

согласно      прилагаемому      проекту    (проектной       документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

     Срок        производства         ремонтно-строительных         работ

с "___" _______________ 200_ г. по "___" _______________ 200_ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ___________________

по ___________________ часов в _________________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить     свободный     доступ     к      месту      проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить   работы   в   установленные   сроки   и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "___" _______ _____ г. N _____

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

------------------------------

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

     (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                      переустраиваемое и (или)

______________________________________ на _______________________ листах;

     перепланируемое жилое помещение

        (с отметкой: подлинник или

    нотариально заверенная копия))

2)    проект    (проектная    документация)    переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения на __________ листах;

3)  технический  паспорт  переустраиваемого  и   (или)   перепланируемого

жилого помещения на __________ листах;

4)  заключение  органа  по  охране  памятников  архитектуры,  истории   и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на _____________ листах;

5)  документы,  подтверждающие  согласие  временно  отсутствующих  членов

семьи   нанимателя   на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на ______________ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                          (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"___" _____________ 200_ г. ______________ ______________________________

          (дата)      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" _____________ 200_ г. ______________ ______________________________

          (дата)      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" _____________ 200_ г. ______________ ______________________________

          (дата)      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" _____________ 200_ г. ______________ ______________________________

          (дата)      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

------------------------------

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" ______________ 200_ г.

Входящий номер регистрации заявления __________________________

Выдана расписка в получении документов "___" ______________ 200_ г.

                                       N _________________________

Расписку получил                       "___" ______________ 200_ г.

                                       ______________________________

                                            (подпись заявителя)

__________________________________

         (должность,

_______________________________________________ _________________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)         (подпись)