Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача акта освидетельствования
проведения основных работ по
строительству (реконструкции) объекта
индивидуального жилищного
строительства с привлечением средств
материнского (семейного) капитала"

/---------------------\

| N запроса |         |        __________________________________________

\---------------------/                 Орган, обрабатывающий запрос

                                           на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Полное наименование индивидуального предпринимателя*(1)
ОГРНИП*(2)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(3)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(4)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать акт освидетельствования  проведения основных  работ  по

строительству объекта индивидуального   жилищного  строительства  (монтаж

фундамента,   возведение   стен   и   кровли);    реконструкции   объекта

индивидуального жилищного строительства, в результате которой общая п ___

     Площадь: ___________________________________________________________

     ОКАТО: _____________________________________________________________

     Данные о заявителе (в случае отсутствия поставить прочерк):

     1. Адрес регистрации по месту жительства (для физических лиц):

_________________________________________________________________________

     2. Наименование организации (для юридических лиц): _________________

_________________________________________________________________________

     3. Почтовые реквизиты: _____________________________________________

     4. Контактные телефоны: ____________________________________________

     5. ИНН: ____________________________________________________________

     6. ОГРН: ___________________________________________________________

     7. ОГРНИП: _________________________________________________________

     8. Дата государственной регистрации: _______________________________

     Сведения   о  договоре   на   установку и   эксплуатацию   рекламной

конструкции:

     Стороны договора: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата заключения договора: __________________________________________

     Срок заключения договора: __________________________________________

     Дополнительная информация: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ направления результата/ответа

         (лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ)

_________________________________________________________________________

     1) (если   в  поле "Способ   направления   результата/ответа" выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ ___________________ серия ___________ N _______ Дата выдачи

____________________ Выдан ______________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

     2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить  результат\ответ

(если в поле "Способ   направления  результата/ответа"   выбран   вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ________________ ______ г. _______________________________________

                 (дата) (подпись заявителя; печать - для юридических лиц)

Примечание. Заявление действительно в течение одного месяца со дня подачи. На каждую рекламную конструкцию подается отдельное заявление.

_____________________________

*(1) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(2) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(3) Заголовок зависит от типа заявителя

*(4) Заголовок зависит от типа заявителя