Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление пользователям
архивных документов"

                                     Руководителю _______________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                        (фамилия, имя отчество заявителя;

                                     ____________________________________

                                        наименование юридического лица,

                                     ____________________________________

                                            в лице - должность, ФИО)

                                     ____________________________________

                                      (адрес проживания; местонахождения)

                                     ____________________________________

                                     Телефон ____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные о заявителе (в случае отсутствия поставить прочерк):

     1. Адрес регистрации по месту жительства (для физических лиц):

_________________________________________________________________________

     2. Наименование организации (для юридических лиц):

_________________________________________________________________________

     3. Почтовые реквизиты: _____________________________________________

     4. Контактные телефоны: ____________________________________________

     5. ИНН: ____________________________________________________________

    6. ОГРН: ___________________________________________________________

     7. ОГРНИП: _________________________________________________________

     8. Дата государственной регистрации: _______________________________

     9. Страна регистрации (инкорпорации): ______________________________

     Способ направления результата/ответа

     (лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ) ____

_________________________________________________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ ___________________ серия __________ N _______________ дата

выдачи ___________________ выдан ________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности):

_________________________________________________________________________

     2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить  результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ________________ _____ г. _________________________________________

            (дата)      (подпись заявителя; печать - для юридических лиц)