Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Передача
муниципального имущества
в безвозмездное пользование"

                                           Руководителю _________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           от ___________________________

                                        (фамилия, имя отчество заявителя;

                                           ______________________________

                                          наименование юридического лица,

                                           ______________________________

                                           в лице - должность, ФИО)

                                           ______________________________

                                      (адрес проживания; местонахождения)

                                           ______________________________

                                           телефон ______________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  Гражданским  кодексом Российской Федерации прошу

предоставить в безвозмездное пользование муниципальное имущество

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (нежилое помещение, здание, строение, сооружение)

по адресу _______________________________________________________________

общей площадью ____________ для пользования _____________________________

_________________________________________________________________________

                   (цель, назначение, вид деятельности)

     Данные о заявителе (в случае отсутствия поставить прочерк):

     1. Адрес регистрации по месту жительства (для физических лиц):

_________________________________________________________________________

     2. Наименование организации (для юридических лиц): _________________

_________________________________________________________________________

     3. Почтовые реквизиты: _____________________________________________

     4. Контактные телефоны: ____________________________________________

     5. ИНН: ____________________________________________________________

     6. ОГРН: ___________________________________________________________

     7. ОГРНИП: _________________________________________________________

     8. Дата государственной регистрации: _______________________________

     9. Страна регистрации (инкорпорации): ______________________________

     К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ направления результата/ответа

     (лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ)

_________________________________________________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ ___________________ серия __________ N ____________________

Дата выдачи __________________ Выдан ____________________________________

_________________________________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты  доверенности (при наличии доверенности): ________________

_________________________________________________________________________

     2)  Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ____________ _____ г. _____________________________________________

                        (подпись заявителя; печать - для юридических лиц)