Приложение N 4. Заявление для получения государственной услуги

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми от 24 мая 2017 г. N 945 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по признанию семьи
или одиноко проживающего
гражданина малоимущими,
назначению и выплате им
государственной социальной помощи
в виде пособия семье,
одиноко проживающему гражданину,
среднедушевой доход которых ниже
гарантированного душевого
денежного дохода

С изменениями и дополнениями от:

23 мая 2016 г., 24 мая 2017 г.

(форма)

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

Заявление

Прошу предоставить государственную услугу: "Признание семьи или одиноко проживающего гражданина малоимущими, назначению и выплате им государственной социальной помощи в виде пособия семье, одиноко проживающему гражданину, среднедушевой доход которых ниже гарантированного душевого денежного дохода"

Сообщаю о том, что:

1) моя семья состоит из лиц, связанных со мной родством и (или) свойством, совместно проживающих и ведущих со мной совместное хозяйство по месту жительства (месту пребывания):

N п/п	Ф.И.О. гражданина и членов его семьи (указываются без сокращений)	Родственные отношения	Информация для межведомственного запроса
			Вид дохода* и (или) обстоятельства**	Наименование организации (ведомства)

* Вид дохода: пенсия, пособие по безработице и другие выплаты безработным; социальные выплаты (ежемесячное пособие на ребенка, пособие по уходу за ребенком, субсидия на оплату жилого помещения и коммунальных услуг и иные социальные выплаты).

** Обстоятельства: нахождение на полном государственном обеспечении; отбывание наказания в виде лишения свободы или содержание под стражей, или принудительное лечение по решению суда; прохождение военной службы по призыву; ведение личного подсобного хозяйства; осуществление предпринимательской деятельности;

2) мне и (или) членам моей семьи принадлежит имущество на праве собственности, в том числе на праве долевой собственности (нужное подчеркнуть):

Наименование имущества	Да	Нет	Кол-во соток	Марка	Год выпуска	Год приобретения
1. Дача (дом, квартира)			x	x	x
2. Подсобное хозяйство				x	x	x
3. Земельный участок			x	x	x	x
4. Автомобиль			x
5. Прочее имущество

;

3) дополнительно сообщаю о социальных выплатах, получаемых мною и (или) членами моей семьи в виде (нужное подчеркнуть):

а) ежемесячного пособия на ребенка, рожденного до 1 января 2005 года;

б) ежемесячного пособия по уходу за ребенком до полутора лет;

в) субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг;

г) меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг;

д) компенсации стоимости твердого топлива;

е) социальных услуг в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи";

ж) другие выплаты (указать) __________________________________________;

4) сообщаю, что ни я, ни члены моей семьи не получаем алименты, в том числе на несовершеннолетних детей, по причине _____________________________

____________________________________________________________________ ______.

     Я обязуюсь извещать центр __________________________________________

                                     (наименование)

об изменениях сведений о составе семьи по месту жительства (месту пребывания), о принадлежащем на праве собственности имуществе, о выплатах, получаемых мною и (или) членами моей семьи, являющихся основанием для прекращения статуса малоимущей семьи или малоимущего одиноко проживающего гражданина, в течение двух недель со дня возникновения указанных изменений.

Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Я предупрежден(а), что выплаты, предоставленные неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на предоставление государственной услуги или на исчисление размера выплат, взыскиваются в установленном законодательством порядке. Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

О принятом решении прошу сообщить

при личном обращении в центр или МФЦ
почтовым отправлением
по адресу электронной почты
через личный кабинет на Портале государственных и муниципальных услуг (функций)

Выплату пособия семье, одиноко проживающему гражданину, среднедушевой доход которых ниже гарантированного душевого денежного дохода прошу произвести через	1) организацию почтовой связи _______________________________
	2) кредитную организацию ___________________________________ отделение __________________ филиал ________________________ расчетный (лицевой) счет
	3) кассу ГБУ Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" __________________________________________________ (наименование города, района)

Представлены следующие документы

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

Расписка

     Заявление и документы гр. __________________________________________

на предоставление государственной услуги: "Признание  семьи  или  одиноко

проживающего   гражданина   малоимущими,   назначению  и   выплате    им

государственной  социальной  помощи  в  виде  пособия    семье,   одиноко

проживающему        гражданину,   среднедушевой   доход   которых   ниже

гарантированного душевого денежного дохода" принял специалист:

_________________________________________________________________________

     (подпись)          (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)