Приложение

Приложение
к постановлению администрации
МОГО "Инта"
от 30 октября 2015 г. N 10/3000

Приложение
к Порядку осуществления мер
материального стимулирования
членов добровольной пожарной
охраны на территории МОГО "Инта"

                               В администрацию муниципального образования

                                                 городского округа "Инта"

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

   специалиста сектора по работе с территориями администрации МОГО "Инта"

     _____________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

     В  соответствии  с постановлением администрации МОГО "Инта" "О мерах

материального  стимулирования  членов  добровольной  пожарной  охраны  на

территории  муниципального  образования  городского  округа  "Инта" прошу

предоставить

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О. лица, которому необходимо осуществить выплату)

зарегистрированного(ой)  по   месту  жительства   (месту  пребывания)  по

адресу:

________________________________________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

денежная    премия    за    участие    в    проведенном   мероприятии  по

профилактике  пожаров  (указать  конкретно  за  что),  при  привлечении к

тушению  пожара, проведению аварийно-спасательных работ, спасению людей и

имущества при пожаре (нужное подчеркнуть и написать)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     Денежную    премию    прошу   произвести  через  финансово-кредитное

учреждение:

_________________________________________________________________________

отделение __________________________ филиал _____________________________

на счет N _______________________________________________________________

     К заявлению прилагаю:

1.
2.
3.
4.
5.

     "__" _________ 20___ г.    _______________________

                                        (подпись)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Я  предупрежден(а) об   ответственности   за  предоставление   документов

с недостоверными сведениями.

     "__" _________ 20___ г.    _______________________

                                        (подпись)