Приложение N 2. Заявление о постановке на учет и направлении для зачисления в образовательные организации, реализующие образовательную программу дошкольного образования

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 10 апреля 2015 г. - Постановление Администрации муниципального образования муниципального района "Усть-Цилемский" Республики Коми от 10 апреля 2015 г. N 04/771

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Прием заявлений,
постановка на учет и направление
детей в образовательные
организации, реализующие
образовательную программу
дошкольного образования"

С изменениями и дополнениями от:

10 апреля 2015 г.

N запроса

                               __________________________________________

                                             Орган, обрабатывающий запрос

                                                 на предоставление услуги

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу поставить на учет для зачисления в дошкольную образовательную

организацию моего ребенка:

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество ребенка (при наличии))

"___" ______________ 20__ года   рождения, в образовательную организацию,

реализующую основную общеобразовательную    программу         дошкольного

образования.

     Ребенок имеет право внеочередного,     первоочередного направления в

детский сад:_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (категория, N и дата выдачи документа)

Свидетельство о рождении ребенка: серия _______ N _______________________

Место рождения ребенка __________________________________________________

Ребенок является _________ в семье.

Фактический адрес проживания: ___________________________________________

СНИЛС ребенка (при наличии)______________________________________________

Данные о степени родства заявителя ______________________________________

Режим пребывания в ДОО __________________________________________________

             (кратковременного пребывания, сокращенного дня, полного дня,

                 продленного дня, круглосуточного пребывания детей)

Специфика группы ________________________________________________________

       (общеразвивающая, компенсирующая с указанием типа, оздоровительная

                         с указанием типа)

Желаемая дата зачисления в ДОО __________________________________________

Список предпочитаемых ДОО для зачисления ребенка (в порядке приоритета)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ связи с заявителем _______________________________________________

                           (электронная почта, телефон, смс сообщение)

Представлены следующие документы

1

2

3

Место получения результата предоставления услуги

Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид

Серия

Выдан

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс

Район

Улица

Дом

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс

Район

Улица

Дом

Контактные данные

_______________                 _______________________________________

     Дата                                    Подпись/ФИО