Приложение 2. Заявление на выдачу сертификата на получение реабилитационных услуг потребителям психоактивных веществ

Приложение 2
к Порядку выдачи сертификата
на оказание реабилитационных
услуг потребителям
психоактивных веществ

                                               Директору ГБУ РК "Центр по

                                   предоставлению государственных услуг в

                                        сфере социальной защиты населения

                                       __________________________" ______

                                       от _______________________________

                                       Дата рождения ____________________

                                       Паспорт: серия __________ N ______

                                       Выдан

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       Адрес регистрации ________________

                                       __________________________________

                                       Адрес проживания _________________

                                       __________________________________

                                       Телефон: дом. _______ раб. _______

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  мне  сертификат  на  получение реабилитационных услуг

потребителям психоактивных веществ.

     Достоверность  представленных сведений и документов подтверждаю. Даю

согласие    на   обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся  в  настоящем  заявлении и в представленных мною документах,

ГБУ  РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной

защиты населения ________________________________", Министерством труда и

социальной защиты Республики Коми.

_________________                            (__________________________)

     (дата)               (подпись)              (расшифровка подписи)

     Сведения по заявлению проверил, зарегистрировал в журнале Учреждения

"___" _______________________ 20______ г. под N _________________________

специалист ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                 (ФИО)