Приложение 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для физических лиц)

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предварительное
согласование предоставления
земельных участков, находящихся
в собственности муниципального
образования и земельных участков,
государственная собственность
на которые не разграничена
для строительства"

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид
Серия				Номер
Выдан						Дата выдачи
Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя
Индекс				Регион
Район				Населенный пункт
Улица
Дом					Корпус		Квартира
Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя
Индекс				Регион
Район				Населенный пункт
Улица
Дом					Корпус		Квартира
Контактные данные

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предварительно  согласовать предоставление земельного участка

площадью ____ кв. м, местоположение земельного участка для строительства.

     Основание предоставления без проведения торгов _____________________

_________________________________________________________________________

     (из числа предусмотренных п. 2 ст. 39.3, ст. 39.5, п. 2 ст. 39.6

                 или пунктом 2 ст. 39.10 Земельного кодекса)

     Кадастровый номер земельного участка _______________________________

     (в    случае,   если  границы  такого  земельного  участка  подлежат

уточнению,  либо  кадастровые  номера  земельных  участков,  из которых в

соответствии  с  проектом  межевания  территории,  со схемой расположения

земельного  участка  или  с  проектной  документацией  о  местоположении,

границах,    площади    и    об    иных   количественных  и  качественных

характеристиках  лесных участков предусмотрено образование испрашиваемого

земельного  участка,  в  случае, если сведения о таких земельных участках

внесены в государственный кадастр недвижимости)

     Реквизиты  решения об изъятии земельного участка для государственных

или муниципальных нужд

_________________________________________________________________________

     (в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного

    участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд)

_________________________________________________________________________

     Реквизиты    решения    об  утверждении  документа  территориального

планирования и (или) проекта планировки территории

_________________________________________________________________________

     (в случае, если земельный участок предоставляется для размещения

      объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом)

_________________________________________________________________________

         Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории

_________________________________________________________________________

     (если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено

                            указанным проектом)

Представлены следующие документы
1
2
3
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид
Серия			Номер
Выдан						Дата выдачи
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус					Квартира
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус					Квартира
Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО