Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
в безвозмездное пользование
земельных участков, находящихся
в собственности муниципального
образования, и земельных
участков, государственная
собственность на которые
не разграничена"

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН
Юридический адрес
Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира
Почтовый адрес
Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  в  безвозмездное пользование земельный участок,

расположенный по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     площадью: _____________ кв. м с кадастровым номером: ___________ для

_________________________________________________________________________

               (вид деятельности, цель использования)

     Дополнительная информация о земельном участке (при наличии): _______

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

Место получения результата предоставления услуги

Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид

Серия

Номер

Выдан

Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс

Регион

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)