Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к изменениям, вносимым
в постановление Правительства
Республики Коми
от 1 августа 2011 г. N 324
"О мерах по реализации
статей 5 - 8.2 Закона
Республики Коми "О
дополнительных мерах
социальной поддержки семей,
имеющих детей, на территории
Республики Коми"
"Приложение 1
к Правилам подачи заявления
о предоставлении единовременной
выплаты за счет средств
регионального семейного
капитала, перечню документов,
необходимых для получения
единовременной выплаты,
правилам ее осуществления
(форма)
/---------------------------------\ Государственное учреждение Республики
| N запроса | | Коми - "Центр по предоставлению
\---------------------------------/ государственных услуг в сфере
социальной защиты населения
____________________________________"
(название города, района)
Данные заявителя (физического лица)
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество |
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид |
|
|||
Серия |
|
Номер |
|
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации заявителя
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства заявителя
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Контактные данные |
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной выплаты за счет
средств регионального семейного капитала
Прошу предоставить единовременную выплату за счет средств
регионального семейного капитала в размере _______ руб. ________ коп. для
компенсации расходов по направлениям (указывается по выбору
заявителя):
а) на оплату занимаемого семьей жилого помещения и
коммунальных услуг; оплату взноса на капитальный ремонт общего имущества
в многоквартирном жилом доме, входящего в структуру платы за жилое
помещение и коммунальные услуги, (для собственников помещения) в размере
________________ руб. _______________ коп. ______________________________
________________________________________________________________________;
(сумма прописью)
б) на оплату за присмотр и уход за детьми, посещающими
образовательные организации на территории Республики Коми, реализующие
образовательную программу дошкольного образования, как родными, так и
усыновленными, в том числе первым, вторым, третьим ребенком и (или)
последующими детьми, в размере _________________ руб. ______________ коп.
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
(сумма прописью)
в) на уплату налогов семьи (налога на имущество физических лиц,
земельного налога, налога с владельцев транспортных средств) в размере
__________ руб. ______________ коп.
________________________________________________________________________;
(сумма прописью)
г) на страхование имущества семьи, на страхование жизни ребенка
(детей) в размере _______________________ руб. _____________________ коп.
________________________________________________________________________;
(сумма прописью)
д) на оплату санаторно-курортного лечения и (или) стоимости проезда
к месту санаторно-курортного лечения и обратно родителя (родителей) и
ребенка (детей) в пределах территории Российской Федерации в размере
________________ руб. _______________ коп. ______________________________
________________________________________________________________________;
(сумма прописью)
е) на оплату стоимости проживания в месте отдыха и (или) стоимости
проезда к месту отдыха и обратно родителя (родителей) и ребенка (детей) в
пределах территории Российской Федерации в размере _________________ руб.
________ коп. ___________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(сумма прописью)
Дополнительные данные заявителя:
Фамилия, которая была при рождении ________________________________.
Статус ____________________________________________________________.
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при
наличии) _______________________________________________________________.
Серия и номер сертификата на региональный семейный капитал (далее -
сертификат) ____________________________________________________________.
Сертификат выдан ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(кем и когда выдан)
Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого
возникло право на дополнительные меры социальной поддержки,
________________________________________________________________________;
(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)
за совершение в отношении своего ребенка (детей) умышленного
преступления, относящегося к преступлениям против личности,
________________________________________________________________________;
(не осуждалась(ся), осуждалась(ся) - указать нужное)
судимость в установленном федеральным законодательством порядке
________________________________________________________________________;
(не снята, снята; не погашена, погашена - указать нужное в случае
указания "осуждалась(ся)")
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка,
в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры
социальной поддержки,
________________________________________________________________________;
(не принималось (принималось) - указать нужное)
решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло
право на дополнительные меры социальной поддержки,
________________________________________________________________________;
(не принималось (принималось) - указать нужное)
Против проверки представленных мною сведений не возражаю.
Об ответственности за недостоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден) ___________________________________________.
(подпись заявителя)
Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть) |
1) при личном обращении в ГБУ РК - Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения или МФЦ; 2) почтовым отправлением; 3) по адресу электронной почты. |
Представлены следующие документы
N п/п |
Наименование документа |
Оригинал/копия |
1. |
|
|
2. |
|
|
3. |
|
|
4. |
|
|
5. |
|
|
6. |
|
|
7. |
|
|
8. |
|
|
9. |
|
|
10. |
|
|
Место получения результата предоставления услуги |
|
Способ получения результата (нужное подчеркнуть) |
Лично |
Почтовым отправлением |
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество |
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид |
|
|||
Серия |
|
Номер |
|
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Контактные данные |
|
|
_________________________ __________________
Дата Подпись
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным
документам: ______________________________________.
(подпись специалиста)
Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________
зарегистрированы _______________________________________________________.
(регистрационный номер заявления)
Принял _________________________ __________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
-------------------------------------------------------------------------
(Линия отреза)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
(заполняется специалистом центра по предоставлению государственных
услуг в сфере социальной защиты населения)
Заявление о предоставлении единовременной выплаты за счет средств
регионального семейного капитала и документы гражданки (гражданина)
_________________________________________________________________________
зарегистрированы _______________________________________________________.
(регистрационный номер заявления)
Принял _________________________ __________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
Об ответственности за недостоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден) ___________________________________________.
(подпись заявителя)
-------------------------------------------------------------------------
(Линия отреза)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
(заполняется специалистом многофункционального центра
предоставления государственных и муниципальных услуг)
Заявление о предоставлении единовременной выплаты за счет средств
регионального семейного капитала и документы гражданки (гражданина)
_________________________________________________________________________
зарегистрированы _______________________________________________________.
(регистрационный номер заявления)
Принял _________________________ __________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
Об ответственности за недостоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден) ___________________________________________.
(подпись заявителя)
Приложение
к заявлению
Реквизиты получателя средств:
________________________________________________________________________.
(Ф.И.О. лица, получившего сертификат)
Наименование финансово-кредитного учреждения:
________________________________________________________________________.
Филиал: ____________________________________________________________
Структурное подразделение N ________________________________________
Расчетный счет N ___________________________________________________
"__" ______________ 20___ г. ______________________".
(подпись)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.