Приложение 4. Заявление о внесение изменений в разрешение на строительство

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по выдаче разрешения
на строительство объекта
капитального строительства

рекомендуемая форма             Руководителю администрации

                                муниципального района "Усть-Куломский"

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                        (Ф.И.О. физического лица,

                                _________________________________________

                                       адрес по прописке с индексом,

                                _________________________________________

                                 контактные телефоны, номер факса, адрес

                                               электронной почты)

                                от ______________________________________

                                (полное наименование юридического лица,

                                 индивидуального предпринимателя, ИНН,

                                                   ОГРП,

                                _________________________________________

                                               почтовый адрес,

                                _________________________________________

                                 контактные телефоны, номер факса, адрес

                                               электронной почты,

                                _________________________________________

                                            Ф.И.О. руководителя,

                                _________________________________________

                                банковские реквизиты: наименование банка,

                                           р/с, к/с, БИК)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

              о внесение изменений в разрешение на строительство

                      от "___" _______________ 20___ г.

Прошу внести изменения в разрешение на строительство

от "____" ________________ 20__ г. N ____________________________________

наименование объекта ____________________________________________________

                                 (указать наименование объекта)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на земельном участке по адресу: _________________________________________

                                      (район, улица, номер участка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

площадью ____________________ кв. м, кадастровый N ______________________

В связи с тем, что

_________________________________________________________________________

               (указать причину внесения изменений)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________      _______________________    _____________________________

   (дата)            Ф.И.О., должность            подпись, печать