Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача градостроительного
плана земельного участка"

                                Руководителю администрации муниципального

                                                  района "Усть-Куломский"

                                      ____ ______________________________

                            от кого:_____________________________________

                            (наименование юридического лица - застройщик,

                            _____________________________________________

                                 планирующего осуществлять строительство,

                            _____________________________________________

                                    капитальный ремонт или реконструкцию;

                            _____________________________________________

                                      ИНН; юридический и почтовый адреса;

                            _____________________________________________

                                Ф.И.О. руководителя; телефон (по желанию)

                            _____________________________________________

                                банковские реквизиты (наименование банка,

                                                          р/с, к/с, БИК))

                            _____________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать градостроительный план земельного участка

_________________________________________________________________________

                                (местоположение)

_________________________________________________________________________

     под строительство, реконструкцию, капитальный ремонт объекта:

                                  (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные о заявителе (в случае отсутствия поставить прочерк):

     1. Адрес регистрации по месту жительства (для физических лиц):

_________________________________________________________________________

     2. Наименование организации (для юридических лиц):

_________________________________________________________________________

     3. Почтовые реквизиты: _____________________________________________

     4. Контактные телефоны: ____________________________________________

     5. ИНН: ____________________________________________________________

     6. ОГРН: ___________________________________________________________

     7. ОГРНИП: _________________________________________________________

     8. Дата государственной регистрации: _______________________________

     9. Страна регистрации (инкорпорации): ______________________________

     К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ направления результата/ответа

     (лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ)

_________________________________________________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ  _________________________ серия ___________ N ____________

Дата  выдачи ____________________ Выдан _________________________________

_________________________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2)  Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     "____" ______ ______ г. ____________________________________________

        (дата)                  (подпись заявителя; печать - для

                                          юридических лиц)