Приложение N 3. Запрос для предоставления муниципальной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по предоставлению
в безвозмездное срочное
пользование земельных
участков, находящихся
в собственности муниципального
образования и земельных
участков, государственная
собственность на которые
не разграничена

                                               Руководителю администрации

                                                        МР "Усть-Вымский"

                                                           Махмудову М.М.

     От _________________________________________________________________

     (для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая

                   форма, сведения о государственной регистрации,

_________________________________________________________________________

для физических лиц - ФИО, паспортные данные,

_________________________________________________________________________

для  частных    предпринимателей - Ф.И.О.,   паспортные  данные, сведения

о регистрации в качестве предпринимателя)

Адрес: __________________________________________________________________

       (местонахождение юридического лица, место регистрации физического

                                      лица)

Телефон (факс) __________________________________________________________

Иные сведения ___________________________________________________________

                         (для юридических лиц - реквизиты)

                                ЗАПРОС

     Прошу  предоставить  в  безвозмездное  срочное пользование земельный

участок,    находящийся  в  собственности  муниципального  образования  и

государственная собственность на который не разграничена.

площадью ___________________ кв. м

кадастровый номер ______________________________________________________,

расположенный  по    адресу  (адресному     ориентиру):  Республика Коми,

Усть-Вымский район ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

основного целевого назначения (нужное подчеркнуть):

- для ведения личного подсобного хозяйства;

- для размещения и обслуживания объекта _________________________________

- для строительства ____________________________________________________;

- иное __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на котором расположен(ы) объекты недвижимости: __________________________

                                  (указать правоустанавливающий документ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

"___" ________________ 20__ г. "____" ч. "____" мин.

     (дата и время подачи запроса)

____________________/___________________________________________________/

                                       (полностью Ф.И.О.)

Подпись сотрудника, принявшего документы

____________________________/___________________________________________/

(подпись сотрудника)                                 (Ф.И.О.)